设置医疗机构申书.doc

设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人):地址:申请核定内容类别:名称:选址:所有制形式:床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:注册资金(资本):其他:提交文件目录:(1)(2)(3)(4)(5)设置单位(人)(章)年月日医疗机构申请执业登记注册书设置单位(章)组建负责人签字登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制表1填表说明此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。表2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。表2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。表2 服务对象填写要求同4。表2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。表3 在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。表3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。表4 在每项空格中填写相应项目的人数。表4 管理人员批医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。表4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。表5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。表6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。表6 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床数日数出院人数表6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。表6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。表6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日表2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( )隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( )主管单位名称( )服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员( )医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积M2建筑面积M2建筑面积中业务用房面积M2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注表3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“∨”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 预防保健科□ 小儿心脏病专业□ 小儿肾病专业□02. 全科医疗科□ 小儿血液病专业□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□