基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查方案.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse袀蚇问卷编码□□蒃2011年xx市基本公共卫生服务薂居民满意度和知晓率调查问卷芇(一般健康人群)螈尊敬的社区居民:您好!螆xx市正在对全市基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查,我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解,希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受,将最符合的选项所对应的数字填写到“□”内。谢谢您的参与!羁青岛市卫生局肇xx市疾病预防控制中心薅被调查社区卫生服务机构是区(市)袄调查员(以上由调查员填写)蒁螈第一部分基本情况(A)蚇为节省调查时间,本部分A1至A4由调查员根据健康档案内容填写。居民直接回答A5至A6肂A1、调查对象性别:(1)男(2)女□袀A2、调查对象年龄周岁□□薈A3、调查对象的现有文化程度是:□蚈(1)识字很少(2)小学(3)初中(4)高中/职高/中专(5)大专/本(6)硕士及以上莅A4、调查对象现在的职业是?□艿(1)机关公务员(2)企事业单位工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业芈(5)农业生产(6)商业和服务业(7)交通运输(8)在校学生蒆(9)失业及下岗(10)离退休人员(11)外来务工(12)其他(请注明)蒃(以上由调查员填写)羃以下问题是了解您与该机构的关系,请将适宜答案序号填入右侧的“□”内。聿A5、过去一年中,您及家人去过该社区卫生服务机构(卫生院)吗?□薇(1)从未去过(2)去过(1-2次)(3)去过(3-10次)(4)去过(10次以上)袅A6、您到这家社区卫生服务机构(卫生院)来看病、接受服务方便吗?□莂(1)方便(2)一般(3)不方便蝿莄第二部分健康知识状况(B)羄袁以下问题了解您对有关健康知识的掌握程度,请将认为正确的答案填写到右侧的“□”内。蕿B1、预防高血压,世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克?□莆(1)2克(2)6克(3)9克(4)不知道肂B2、关于戒烟,您认为下列哪种说法正确:                         □芁(1)戒烟可能引起其他疾病      (2)只要戒烟,就对健康有好处芀(3)烟瘾是无法戒掉的  (4)老年人没必要戒烟蒇B3、哪些行为不会传播艾滋病?□蒅(1)不安全的性行为(2)母婴传播(3)共同进餐、拥抱、握手(4)不知道蚀B4、下列哪些行为最容易传播肺结核病?□羀(1)吃不干净的食物(2)随意吐痰、打喷嚏(3)蚊虫叮咬(4)不知道芄B5、以下关于抗生素的几种说法,您认为正确的是:                    □薃(1)感冒必须马上吃抗生素     (2)抗生素可以根据病情,自行购买膀(3)抗生素应在医生指导下使用(4)不知道螁B6、长期情绪消沉、拒绝与别人交流、感到自己无用、无助可能与下列那种严重心理问题有关?□芆(1)焦虑(2)恐惧(3)抑郁(4)不知道羅袃第三部分社区基本公共卫生服务知晓情况和满意度(C)芇莇以下是了解您获得基本公共卫生服务情况,以及您对服务的评价,请将您的真实情况和意见填写到右侧的“□”内。肄C1、该社区卫生服务中心(卫生院)是否为您及您的家人建立了健康档案?□节(1)是(2)没有(3)不知道有该项服务羇C2、该社区卫生服务中心(卫生院)建档时是否为您健康体检?□膅(1)是(2)没有(3)不知道有该项服务膂C3、您对该社区卫生服务中心(卫生院)建立健康档案的服务评价怎样?□蚂(1)满意(2)一般(3)不满意(4)无法评价螈C3、该社区卫生服务中心(卫生院)给您发放过健康知识宣传单或宣传册吗?□芆(1)是(2)没有(3)不知道有该项服务薄C4、过去一年,您在该社区卫生服务中心(卫生院)参加过健康知识讲座吗?□肁(1)参加过(2)没参加过(3)不知道有该项服务蒈C5、您对该社区卫生服务中心(卫生院)开展的健康教育服务评价怎样?□芇(1)满意(2)一般(3)不满意(4)无法评价蚃C6、据您了解该社区卫生服务中心(卫生院)开展过艾滋病、结核病、手足口等薀传染病的预防知识宣传或咨询吗?□膈(1)有(2)没有(3)不知道有该项服务肅C7、您对该社区卫生服务中心(卫生院)开展的上述传染病防治服务评价怎样?□肅(1)满意(2)一般(3)不满意(4)无法评价羀被调查对象联系电话(调查员填写):罿膆膄蚃虿***节肃蒀螁莀芈袆螂葿蚇蚆袄袁肇莇问卷编码□□蚁罿2011年xx市基本公共卫生服务蒆居民满意度和知晓率调查问卷袃(慢病患者)蚂尊敬的社区居民:您好!肈xx市正在对全市基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查,我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解,希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受,将最符合的选项所对应的数