二次供水单位监督检查表.doc

:☐☐☐☐☐☐一、基本情况二次供水设施地址:省(自治区、直辖市)市(地)区(县、旗)二次供水设施数量:☐☐个设施构造:蓄水池+水箱☐☐个蓄水池+增压泵☐☐个增压泵+水箱☐☐个增压泵☐☐个水源类型:☐市政水厂供水☐自建水厂供水☐自备井水☐其他(请注明)用水单位:☐居民楼☐宾馆、饭店☐机关事业单位☐写字楼☐其他供水户数:☐☐☐☐户供水人数:☐☐☐☐人管理单位名称:管理单位地址:联系人:联系电话:邮编:二、卫生管理情况管理主体单位是否明确:☐是☐否是否建立卫生管理制度:☐是☐否是否具有设施定期清洗消毒制度:☐是☐否是否具有水污染事件报告制度:☐是☐否是否具有水污染事件防范措施:☐是☐否专兼职管供水人员:专职☐☐人兼职☐☐人供管水人员健康合格证明:应持证☐☐☐人,实际持证☐☐☐人供管水人员卫生知识培训合格证明:应持证☐☐☐人,实际持证☐☐☐人水箱是否专用:专用水箱☐☐个非专用水箱☐☐个新改扩建供水工程项目卫生审查验收:涉及项目☐☐项,其中,经过卫生审查验收☐☐项水箱间安全防护:有门有锁☐☐个有门无锁☐☐个无门无锁☐☐个水箱入口处上锁装置:上锁☐☐个未上锁☐☐个水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通:连通☐☐个不连通☐☐个蓄水池周围10m内污染源:☐☐个有污染源☐☐个无污染源水箱周围2m内污染源:☐☐个有污染源☐☐个无污染源健康相关产品卫生许可批件:涉水产品使用☐☐种,其中,持有批件的☐☐种消毒产品使用☐☐种,其中,持有批件的☐☐种三、水箱构造水箱材质类型:不锈钢板☐☐个搪瓷钢板☐☐个普通钢板☐☐个镀锌钢板☐☐个玻璃钢板☐☐个玻璃钢涂层☐☐个水泥☐☐个水泥+瓷砖☐☐个水泥+防护涂料☐☐个其他☐☐个四、清洗、消毒水箱是否定期清洗消毒:☐是,清洗消毒周期为:☐☐个月☐否水箱清洗消毒记录:☐☐有记录☐无记录是否采取水质消毒措施:☐是,机械投加☐☐个人工投加☐☐个机械+人工投加☐☐个☐否水质消毒剂:☐液***☐漂白粉☐******☐次***酸钠☐二氧化***☐臭氧☐紫外线☐其他(请注明)水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验:经过检验☐☐个未经过检验☐☐个五、水质检验水质是否进行日常检测:☐是,检测项目:☐否是否定期进行水质全面检验:☐是,检验周期为:☐☐个月☐否是否具有水质检测记录或报告:☐是☐否被监督单位签字:检查人员签字:、检查时间:☐☐☐☐年/☐☐月/☐☐日