围手术期抗菌药使用评估要点.doc

外科预防性使用抗菌药占有相当重要的地位,这主要是为了预防手术部位感染,包括切口感染和深部腔隙或器官感染。合理使用预防用药应做到下列几点:严格掌握预防用药适应症误区:预防用药使用率过高手术切口分类标准Ⅰ类(清洁)切口:手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者。Ⅱ类(清洁-污染)切口:手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、***、口咽部手术。Ⅲ类(污染)切口:新鲜开放性创伤手术,手术进入急性炎症但未化脓区域,胃肠道内容有明显溢出污染,术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者。Ⅳ类(污秽-感染)切口:有失活组织的陈旧创伤手术,已有临床感染或脏器穿孔的手术。不同类别切口的感染率有显著不同,据统计不同类别切口的感染率依次为1%、7%、20%、40%。因此,切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,但医师常出现“众所周知”分类错误。预防用药适应症一般清洁切口手术(Ⅰ类切口):如头颈、躯干、四肢的体表手术,以及无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,大多无需使用抗生素。清洁切口手术范围大、时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多。清洁大手术,涉及重要脏器,但手术持续时间长、创伤大,且一旦感染后果严重,复杂大手术如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术。腔道手术:手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。如剖宫产手术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素;经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。异物植入术:使用人工材料或人工装置的手术,如人工关节与人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术。感染高危因素手术:病人有感染高危因素,如高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、休克(包括术前、术后或术中发生)、特殊肥胖病人、身体远位存在感染病灶等。污染或感染的手术:术前已发生污染或已有感染如开放性创伤或脏器穿孔者(Ⅳ类切口),手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物,而不是作为预防用药。经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。围手术期抗菌药选用误区:遴选药物不合理选择抗菌谱相适应的抗菌药G+葡萄球菌:头、颈、胸腹壁及四肢手术,以及躯干手术的切口感染,病原菌主要是G+葡萄球菌。G-肠杆菌科细菌:胸、腹部手术深部器官和腔隙感染,主要是肠杆菌科细菌,即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等,在下消化道还有厌氧类杆菌。铜绿假单胞菌、不动杆菌等:很少有铜绿假单胞菌、不动杆菌等参与,因此无需常规覆盖。由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染,一般使用相对广谱,即同时能杀灭G-肠道杆菌和G+葡萄球菌和链球菌的抗菌药,而不使用窄谱抗菌药,但应根据手术部位有所侧重(见表1)。围手术期抗菌药的遴选头孢菌素列为首选。青霉素抗菌谱较头孢菌素窄,耐药严重;氨基糖苷类有耳、肾毒性,不是理想的预防用药。迅速起效是预防用药的基本要求之一,一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。碳氢霉烯类用于多重耐药、重症混合感染、免疫缺陷重症感染者,更不可作为预防用药。手术预防用药不能代替严格的无菌操作。一代头孢菌素(头孢唑林、头孢替唑等):对G+葡萄球菌具