心衰并发心律失常.doc

心衰患者可并发不同类型心律失常。室上性心律失常中以AF最多见且与预后密切相关;室性心律失常中可包括频发室早、非持续性及持续性VT[3]。心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活如应用b受体阻滞剂、ACEI及醛固***受体拮抗剂等,同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解质紊乱(低血钾、低血镁、高血钾)、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症等。,急性发作的持续性VT、VF可用电器械或(和)药物治疗,发作中止后,按个体化原则给予预防性药物治疗。心衰并发心脏性猝死约占总死亡的40%~50%,其中除由快速室性心律失常引起外,少数可能与缺血事件如AMI、电解质紊乱、栓塞及血管事件有关。业已证明,b受体阻滞剂可降低心衰患者的猝死率,并使总死亡率降低,有利于减少持续及非持续性心律失常发作[36]。ICD治疗可降低心脏性猝死发生,适用于所有曾有威胁生命的室性心律失常而总体预后相对较好的患者。尚未证明抗心律失常药抑制室早、非持续性VT可改善生存率。多数药物有负性肌力及促心律失常作用(尤多见于心衰时),对生存终点有不利影响,应避免使用,如ⅠA类(奎尼丁、普鲁卡因酰***)、ⅠC类(***卡尼、英卡尼)及某些Ⅲ类药物如d-索他洛尔。对于非持续性、无症状室性心律失常除了β受体阻滞剂,不建议用抗心律失常药物。***碘***是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物,用于心衰伴室性心律失常治疗,对生存终点呈中性作用,可用于心衰伴症状性快速室性心律失常[37],但由于其心脏外不良反应,不宜常规或预防性应用于心衰伴频发室早或无症状性、非持续性VT治疗。诊治要点[3,15] t b受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率(Ⅰ类,A级),单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常(Ⅱa类,C级) t 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT,***碘***可作为首选药物(Ⅱb类,B级)。 t 无症状、非持续性室性心律失常(包括频发室早、非持续VT)不建议常规或预防性使用除b受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗(包括***碘***)(Ⅲ类,A级)。 t Ⅰ类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常,增加死亡率,应避免使用(Ⅲ类,B级)。 t ***碘***可用于安装ICD患者以减少器械放电(Ⅱa类,C级)。%~30%可并发AF,后者使心功能进一步恶化,并与心衰互为因果,使脑栓塞年发生率达16%。有报告认为,复律并维持窦性心律可改善心脏功能,避免长期抗栓治疗,故主张积极复律治疗。但进一步研究发现,心衰伴AF即使复律为窦性,仍不能达到预期的获益[38],通常也难以维持窦律,AF复发率高,并且,持续应用抗心律失常药对心衰、心电稳定及预后均有不利作用。近年发表的临床研究显示,AF患者采用积极节律控制治疗并不能改善患者病残率及死亡率,而频率控制治疗可减少住院率且药物不良反应较少。一项有关心衰伴AF患者频率或节律控制的研究正在进行中(AF-CHF试验),不同治疗策略的价值尚不明确。目前,控制心室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴AF患者治疗的主要目标。***与b受体阻滞剂均普遍用于AF心室率控制,***对休息状态下心室率控制更有效,且在症状性心衰患者中为首选;b受体阻滞剂对运动时心室率控制更好,二者可联合应用。维拉帕米、地尔硫卓也可降低