护士延续注册健康体检表正式版.doc

薂羀薆Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse袈羇蚃薅肀螀护士延续注册健康体检表荿蒅芀体检医院名称:体检日期:年月日莄膀芆姓名螀***螄膃芀肃性别膁蚄虿膆莀羆出生日期芇莆袆羄莀芁近期二寸蚈肈聿免冠正面蚃蒀螇半身彩色照片聿蒆蚃蒂薀薃身份证号蒀芈蒈薇蚆蚄工作单位芄蝿蚂肃肃芇出生地荿袆螆肆膃袀民族螀薇蚁袅芃羈婚否膁肅薃莇螇肀既往病史莂蒃螈蒅薃芁家族史腿袇蒀薀莅蚆身高羃蚂蚃厘米蚇肇衿体重螂螂腿千克肈薅蒃(盖体检医院公章)螅袂螂眼葿芆莈裸眼视力薄羂蚅左袀蚄薅节肂袀右芀蒆螈莅膂蒆医师意见:蒇膈薆肄膂节袈薆蒁签名:袃芁膆年月日蚂莁莁矫正视力蚅蒁羆蒄薁螃蕿蚇蒆眼疾罿肅蝿莀袇芃薂羀膈色觉袈羇莅荿蒅薈耳鼻咽喉莄听力膀左螀***右膃芀医师意见:膁蚄膆莀签名:芇年月日蚀耳疾莄葿鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见:签名:年月日牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见:签名:年月日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科皮肤淋巴结医师意见:签名:年月日头、颈甲状腺脊柱四肢肛门***其他辅助检查 附报告单胸透或胸X片签名:心电图签名:肝功能签名:血常规签名:尿常规签名:体检结果结果(请在以下项目序号前打“√”表示体检结果):1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍9、有慢性病:①心血管病;②脑血管病;③慢性呼吸系统病;④慢性消化系统病;⑤慢性肾炎;⑥结核病;⑦糖尿病;⑧其它慢性病(具体):※如属上述结果第6、7、8项之一者,请具体说明:(体检医院盖章) 主检医师签名:年月日仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales. толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследова