记24小时出入量、护理文书书写规范-精.ppt

记24小时出入量
护理文书记录相关知识
概念
排出量
主要为尿量,其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量、伤口渗出量等
摄入量
包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等
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适用于哪些患者
心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克、大手术后
意义:
当患者有上述疾病时,机体对液体的调节功能发生紊乱,通过记录24小时出入量,了解患者体内液体平衡情况,对动态掌握病情,确定治疗方案非常重要
记出入量的方法
称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。
(2)尿量:使用尿垫的病人,称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。
(3)伤口渗液或汗液
(4)粪便量,呕吐物:咯血,痰液。(参考大便含水量来记录)
量杯法
(1)饮水量记录,口服水剂药物:用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。
(2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。
(3)留置导尿和使用尿袋的病人,需用量杯记量。
(4)胃肠减压抽出液量
(5)胸腹腔抽出液量及各种引流管
记录要求
患者饮水或进食时,应使用量杯或固定使用已测量过的容器。除大便记录次数外,液体均以毫升为单位
对昏迷或尿潴留患者,应留置导尿。婴幼儿先测定
干尿布重量,后称湿尿布重量,两者差值为尿量:
对难以收集的出量,可根据规定量液体浸湿棉织物
的状况进行估计
凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量,如馒头1个(50g),苹果1个(约150g)
排泄物含水量的计算方法:
一般成形大便含水量占其总重量的70%。
稀水样便含水量占其总重量的90%。
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称,静脉用药只需要写溶质名称,例:静脉注射泵生理盐水30ml+多巴***200mg只需记录为“多巴***组”,在其他栏记录泵入速度:如果溶剂里加入多种药物,统一记录医嘱中第一种溶质名称,例5%GS250ml+维生素K1 80mg+,只需记录维生素K1组,每种液体记录的量为溶液和溶质的总和,肌肉注射不算入量。
排出量
液体以毫升为单位记录,出入液量由夜班护士于次日七时总结一次,并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12点以后来的病人可以不反馈到体温单,总结要写。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。
灌肠液、膀胱
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
8、出量
纪录方法
1、黑色水性笔填写表格的眉栏项目和页码。
2、记录同一时间的摄入量和排出量,应自统一横线上开始,记录不同时间的摄入量和排出量均应另起一行。
3、次日晨七时由夜班护士总结,并另起一行上下画粗横线记录在护理记录单的相应栏内再填写在体温单的相应栏内。
4、记录应及时、准确、真实、完整。