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医疗器械经营许可申请表样表.doc

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医疗器械经营许可申请表(样表)企业名称营业执照注册号组织机构代码成立日期住所营业期限经营场所注册资本(万元)经营方式□批发□零售□批零兼营邮编经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务库房地址联系人联系电话经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员情况人员总数(人)质量管理人员(人)售后服务人员(人)专业技术人员(人)经营场所和库房情况经营面积(㎡)库房面积(㎡)经营场所及库房条件简述经营场所条件(包括用房性质、设施设备情况等)库房条件(包括环境控制、设施设备等)本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人(签字)(企业盖章)年月日填表说明:,不涉及的可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。、分类编码及名称填写。、零售、批零兼营。,申请人只需填写“企业名称”和“统一社会信用代码”,其余信息通过数据共享补充。

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