病历书写规范.docx

病历书写规范.docx病历书写规范沛县国泰医院 。 特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下:门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。主诉:主要症状(或体征)及持续时间。病史:要重点突出(包括本次患病的起病时间,主要症状、伴随症状、体征。他院诊治情况及疗效)。并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。体检:重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。实验室检查、器械检查。初步诊断:处理措施:处方及治疗方法,进一步检查措施及建议。医师签名。、基本规则和要求:见病历书写规范。实****医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。 住院病历、入院记录要求患者入院 24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院病历,但应简明扼要,重点突出。2、诊断:诊断名称应确切,分清主次,排列有序。主要疾病在前,次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后,伴发病排在最后。诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定的诊断,可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。初步诊断:住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断,需上级医师签阅。入院诊断:主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断。位置在末页中线右侧。修正诊断:凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合,上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧,并注明日期,修正医师签名。3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院 8小时内完成,并注明书写时间。内容包括、病例特点,在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。包括阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。B、拟诊讨论:(初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点,针对诊断逐一列出相关的诊断依据。对诊断不明的,写出鉴别诊断并进行分析;对下一步诊治措施进行分析。C、诊疗计划:进行病情评估,提出具体的检查及治疗措施安排;诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要有针对性,要有具体的治疗方案。住院医师书写的首次病程记录, 24小时内须有主治医师及以上医师审阅并签名。