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病历书写规范
概述:
病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、
符号、图案、影像、切片等资料的总和,包括门
(急诊)病历和住院病历。
湖南省卫生厅组织专家研讨,卫生部批准通过 1984年首次实施
1989年第二次修订 1995年第三次 2004年第四次,于2003年初开始,历时一年多
病历的功能在扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据
商业保险理赔的根据
医保付费凭据
医疗鉴定依据
医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
病历单纯为医院教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。
因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。
存在问题的病历在法庭上作为证据使用时,等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中,院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错,反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。
因此,医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。
门、急(留观)病历
完整病历
入院记录
24小时入、出院(死亡)记录
再次(多次)入院记录
转科记录、接收记录
出院记录
死亡记录
抢救记录
术前小结
术前讨论记录
手术记录
麻醉记录(分类标准)
各项告知记录
医学术语不规范
:吐血(咯血/呕血),吐痰(咳痰),肚子痛(腹痛),拉肚子(腹痛)出气不赢(呼吸困难),心慌(心悸),吐酸水(反酸),睡不着觉(失眠)
:皮肤发黄(皮肤黄染),疙瘩(肿块),口唇和全身发乌(发绀),驼背(脊柱后凸)
:打消炎针,在当地医院打吊针
正确书写:(打吊针)注射,(开刀)手术
、不确切

胸廓对称无畸形,桶状胸

未见胸壁静脉

双肺触诊无震颤
“双肺触诊音正常”

“双肺呼吸音浊”
“双肺活动自如”
“未闻干湿性啰音”
“肝约肋下三横指”
“脾脏重度肿大,达脐水平”
二、现病史描述不当
肢麻、吐泻
“倒在地上,心理一直清楚,知道别人叫喊她的名字,能知道有人抓她、压她,但不知道疼痛。”
出现小便费劲
到吃饭时找不到嘴
伴畏寒发抖
右眼开始模模糊糊
三、诊疗计划不当
降尿蛋