新星申报表.doc

薂编号:莈北京市科技新星计划申报表羇(2012年度)莄申报单位:____________________________莀申报人:____________________________蒈项目名称:___________________________莈单位联系人:________________________袂联系人电话:莃北京市科学技术委员会薈二〇一二年四月蒅Ⅰ.申报人情况薄一、基本情况膂姓名蚇袆性别芆羁出生年月蚇芇民族螄蚀身份证件螇身份证()蚈军官证()蒆证件螃号码袇袅政治面目袄蒂行政职务羇芆技术职称蚅芁学历莁蚆毕业时间及院校肃芃学位莁肇所学专业螅肂现从事专业蒁蒈第一外语:第二外语:芃申报人电话袁薁申报人手机薅羅工作单位及部门薀蚀组织机构代码羆莃单位通讯地址蚃螀邮编莇膅单位类别莂□企业□高校□科研机构□医疗机构□军队袀申报人是否在螈□科技北京百名领军人才团队,入选人姓名:薃□“千人计划”团队,入选人姓名:膁□“海聚工程”团队,入选人姓名:羀□北京市重点实验室,名称:袅□北京市工程技术研究中心,名称:芄上级主管部门或企业所在区县、园区企业规模(企业填写)□大型企业□中型企业□小型企业是否被认定为高新技术企业(企业填写)□是□否批准证号企业主导产品所属行业领域(企业填写)注:单位类别:为单选,请在相应栏内打√。二、学****经历(从高中毕业以后)起止时间学校及院系所学专业学历、学位导师注:请附获得的最高学位证书复印件三、工作经历起止时间工作单位及部门行政职务专业技术职务四、承担的科研项目(近三年内,承担或主要参与省部级以上或企业关键技术研发项目情况)项目名称起止时间下达任务单位经费(万元)课题组排名五、出版专著、发表论文情况(近三年内以第一、第二作者发表的主要论文,被SCI、EI收录请在名称后标注)专著、论文名称出版社、刊物名称发表时间本人排名注:请附出版专著、发表论文刊物的封面及目录复印件,并标记出本人的姓名(均为A4纸)。六、获得专利情况获得专利名称专利类型专利号本人排名批准时间注:请附专利证书复印件(均为A4纸)七、科研项目获奖情况获奖项目名称奖励名称奖励等级获奖时间本人排名注:请附获奖成果证书复印件(均为A4纸)八、获得荣誉情况荣誉名称取得时间授予单位注:请附荣誉证书复印件(均为A4纸)九、参加社会团体任职情况社会团体名称任职起止时间职务十、参加国外进修、培训及国际交流情况进修、培训及国际学术交流的名称时间地点备注十一、科研工作经历及业绩介绍(主要介绍科研工作经历及所取得的成绩的情况,包括本人在其中所发挥的作用、所取得成果的技术水平和经济效益。)Ⅱ.申报人提高综合素质的措施及目标计划进行的各种学****培训及国际合作交流(名称栏填写:自修、进修,培训学****技术交流,参加会议等项目;内容栏填写:各项目的具体内容。)年度名称内容201220132014二、计划完成后,个人综合素质达到的预期目标(包括科研能力、管理能力、交流能力等方面)Ⅲ.申报课题一、:::基础研究□应用基础研究□应用研究□试验发展□(单选):、、(请注明)二、立项目的及意义(含与首都经济社会发展的