建设项目环境影响登记表(试行)填报日期:项目名称建设地点占地(或建筑)面积建设单位(个人)法人代表联系人联系电话项目投资(万元)环保投资(万元)拟开工日期计划竣工日期项目性质□新建 □改建 □扩建 □地点变动建设内容及规模(工业生产类项目需说明产品年产量、主要原辅料、主要设备;餐饮类项目需说明灶头数量;畜禽养殖类需说明养殖种类、存栏量、年出栏量)主要污染物种类□废气采取的环保措施及排放去向□废水□固废□噪声□其他备案依据该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》第XX项中应填报登记表的项目。承诺项目符合法律法规、政策、标准等要求,选址不在禁止建设区域,建设运营中严格落实各项环保措施,污染物排放达到国家或地方相应标准要求。所填写各项内容真实、合法、完整、准确,如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX(建设单位名称或个人姓名)承担全部责任。备案回执该项目环境影响评价登记表已完成备案,备案号:XXXXXX(行政区域代码)-XXXX(年)-XXX(编号)注:本表一式三份(环保局、环境监察、建设单位各一份)
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