湖北大学家庭经济困难学生认定申请表.doc

湖北大学家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓名性别出生年月民族学号政治面貌家庭人均年收入元学院专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由本人自评家庭经济情况:(如果有相应情况,请在因素后方框内打钩)影响本人家庭经济情况的因素主要有:A1、孤残学生□A2、烈士子女□A3、家庭遭受自然灾害或其它原因造成严重财产损失(5万元以上)□A4、长期患有需要治疗的严重疾病的学生□B1、农村特困户及国家规定的艰苦边远地区农村家庭子女□B2、父亲基本丧失劳动能力□B3、母亲基本丧失劳动能力□B4、家庭遭受自然灾害或其它原因造成一定财产损失(2万元以上)□B5、除本人就学外,家中有2名及以上直系亲属就学□C1、父亲因残疾、患病或年迈(超过60岁)而丧失部分劳动能力□C2、母亲因残疾、患病或年迈(超过55岁)而丧失部分劳动能力□C3、单亲(含父母离婚后未再婚的)学生□C4、除父母外,其他直系亲属患重病□C5、城镇低保户或农村一般困难家庭子女□C6、需要通过办理生源地助学贷款解决学费的学生□C7、家庭遭受突发意外事件□学生签字:年月日注:可另附详细情况说明。□(符合2个C类因素)□(符合1个B类因素+1个C类因素□3个C类因素□)□(符合1个A类因素□2个B类因素□1个B类因素+2个C类因素□4个C类因素□)评议小组组长签字:年月日认定决定学院意见经评议小组推荐、本学院认真审核后,初步认定该生为:□□□□□□工作组组长签字:年月日学校学生资助管理中心意见经学生所在院提请,本中心认真核实,□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为:。负责人签字:年月日(加盖部门公章)