复印病历委托书范文两篇.docx

复印病历委托书范文两篇【范文一:复印病历委托书】委托人姓名:____________ 身份证号码:____________ 受委托人姓名:____________ 与委托人关系:____________ 身份证号码:____________ 委托代办事项权限:____________ 代理复印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途:□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至____________年______月______日。委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。委托人签名:____________(签字手印) 受委托人签名:____________(签字手印) ____________年______月______日【范文二:复印病历委托书】委托人(患者本人):____________ 性别:______ 年龄:______ 有效证件号码:____________ 住址:__________________ 受托人:____________ 性别______ 年龄:______ 联系电话:____________ 有效证件号码:____________ 住址:__________________ 与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。患者签名:____________(手印) ____________年______月______日受托人签名:____________(手印) ____________年______月______日