肝硬化和肝性脑病lecture note.doc

肝硬化和肝性脑病lecture_note肝硬化和肝性脑病(lecturenote)肝硬化一、定义肝硬化(irrhosis)是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上,起病隐匿,病程发展缓慢,晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现,常出现多种并发症。肝硬化是常见病,世界范围内的年发病率约为100(25~400)/10万,发病高峰年龄在35~50岁,男性多见,出现并发症时死亡率高。二、病因引起肝硬化病因很多,在我国以病毒性肝炎为主,欧美国家以慢性酒精中毒多见。①病毒性肝炎:主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染,约占60%~80%;②慢性酒精中毒:在我国约占15%,近年来有上升趋势。;③非酒精性脂肪性肝炎:随着世界范围肥胖的流行,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的发病率日益升高。新近国外研究表明,约20%的非酒精性脂肪性肝炎可发展为肝硬化;④胆汁淤积:持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时,高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞,引起原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化;⑤肝静脉回流受阻:漫性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)、肝小静脉闭塞病等引起肝脏长期淤血缺氧;⑥遗传代谢性疾病:先天性酶缺陷疾病,致使某些物质不能被正常代谢而沉积在肝脏,如肝豆状核变性(铜沉积)、血色病(铁沉积)、a1-抗胰蛋白酶缺乏症等;⑦工业毒物或药物;⑨血吸虫病:虫卵沉积于汇管区,引起纤维组织增生,导致窦前性门静脉高压,但由于再生结节不明显,故严格来说应称为之为血吸虫性肝纤维化;⑩隐源性肝硬化:病因仍不明者约占5%~10%。三、发病机理各种因素导致肝细胞损伤,发生变性坏死,进而肝细胞再生和纤维结缔组织增生,肝纤维化形成,最终发展为肝硬化。其病理演变过程包括以下4个方面:①致病因素的作用使肝细胞广泛的变性、坏死、肝小叶的纤维支架塌陷;②残存的肝细胞不沿原支架排列再生,形成不规则结节状的肝细胞团(再生结节);③各种细胞因子促进纤维化的产生,自汇管区-汇管区或自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展,形成纤维间隔;④增生的纤维组织使汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉之间纤维间隔相互连接,包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割,改建成为假小叶,形成肝硬化典型形态改变。肝功能减退(失代偿)和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果,临床上表现为由此而引起的多系统、多器官受累所产生的症状和体征,进一步发展可产生一系列并发症。(1),门脉高压形成的机制门静脉压随门静脉血流量和门静脉阻力增加而升高。肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高是门静脉高压的起始动因。肝硬化时因肝功能减退及各种因素导致多种血管活性因子失调,形成心输出量增加、低外周血管阻力的高动力循环状态,此时内脏充血进而导致门静脉血流量增加是维持和加重门静脉高压的重要因素。根据导致门静脉血流阻力上升的部位可将门脉高压分为窦前性(如血吸虫性肝硬化)、窦性、窦后性(如Budd-Chiari综合征)3大类,而以窦性最常见。(2),腹水形成的机制肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果,为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现,涉及多种因素,主要有:①门静脉压力升高门静脉高压时肝窦压升高,大量液体进入Disse间隙,造成肝脏淋巴液生成增加,当超过胸导管引流能力时,淋巴液从肝包膜直接漏入腹腔而形成腹水。门