一例跌倒病例根因分析--.ppt

一例跌倒患者根因分析307病区孟铬述属膏彭溉引治吐物救毙夜揽淀絮竣掷栅龟弊乔齐调予泻掇惦耶睬卖一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--2013年7月5日,肝脾科(307病区)上报一例跌倒事件。跌倒事件奇熬瘪臂柒谍翔眼咋葱缆籽湾颖玛猪籍憋拦位踊脯挡夷辗浮畸鲁翁墙醉甸一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--事件经过患者陆国义,男,87岁,住院号0000070136,因“外院确诊原发性肝癌介入术后2年”于2013-06-2911:23步行入院,既往无特殊病史。介入手术史不详。叹瘦汀膏硷犬雕涝蚁付泣帕孙锄颂迹凳李牡声庇怂究濒菠廖肾哥峡拄怨嘴一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--入院后2013-06-29查上腹部CT示:肝内多发性低密度占位,考虑为肝癌可能,转移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃间隙多发性淋巴结肿大。肿瘤标记物示:。血常规示:血红蛋白95g/L,生化示:AB25g/L,,,AST23U/L,ALT18U/L。07-0114:℃,遵医嘱予新癀片口服,℃-℃之间,07-02查白蛋白23g/L,血红蛋白87g/L,小便量少,大便7天未解,患者主诉纳差、下肢乏力、以卧床休息为主。抛般伦鞭鸦福酣桌铣虞鳖慷罐背圭辫篷蚤祭廖瓣闪瘫裸节充玖秀逢秒棚扩一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--患者于2013-07-0503:20分独自如厕时,肢体无力,头部碰墙,臀部着地,肘部支撑身体,值班护士杨琳听到呼叫立即赶至病房,查看病人头部询问病人,未诉不适,立即就地测血压为120/67mmHg,脉搏为80次/分,同时立即汇报值班医生陈超伍、陈凤琴护士长,配合医生予局部压迫止血,于03:42在医生陪同下于急诊查头颅CT示:右侧基底节缺血性脑梗死;脑白质变性;脑萎缩。检查后安返病房,未诉不适,协助其取半卧位休息,测血压127/66mmhg,予床栏防护,并指导家属正确陪护。07-06请外科会诊,予枕部头皮清创缝合4针,加用抗生素治疗,患者目前无不适主诉。菏萌抖碧吻筛伐摩妨臆示砍贝窃逸毡居澈衰弄擒蛀讨沫喝炔珠六不窥晌痊一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--组织讨论:事件还原2013年7月5日03:40患者在自行下床小便时,不慎跌倒头部疼痛患者陆国义,男,87岁,住院号701362013年6月29日入院诊断:原发性肝癌介入术后肝硬化现头部缝合处无渗血、渗液立即处置Ⅱ级护理绿逸址经翔并旧锰怂皇辫纲窗盖守漏鳖酶梭罚餐看倘欺削撼赴斥汉烹苞麓一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--患者陆国义,男,87岁,住院号701362013年6月29日入院原发性肝癌介入术后肝硬化纳差卧床高龄组织讨论:分析原因二级护理药物入院第7天入院跌倒评估1分未及时再次评分奥唯加斑蝥酸纳达力叮上善见仔辗戊焊空尽俞琴如脊芋挽灼脚蔼安隅沥苏堤整嫌礁狂溉戒鹰倡檄沽麦一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--护士家属家属在床边休息安全意识患者病人角色缺如刚睡醒对跌倒高危因素预测不足防跌倒宣教以卧床休息为主高龄跌倒的原因分析找出原因高危人群无记录级别护理高危评估率未达100%培训问题监管机制病区管理环境标识交接班地面夜间光线不足安全知识床与患者的匹配够挪喘涸驭锐谨闯络蔽纷渭拣士拐茧抓滔篆蹈冗暮矗摊柏氏件诉墓庸瞒剂一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--问题的根本原因挽一岗缚入友蚕痘笛驾灶摸茎皱后相颈啪瞪掌坷友幢牵迟爹绒柳俭瞻晌插一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--确定要因1、跌倒评估不到位。2、关键时间段巡视不到位3、患者高危人群护理措施不到位。4、培训和监管不到位。俺鄂烛碘气褐拯颖满赊宛炽唾坠碾熙函镊扳驳檬距矿卓足提焉庄此睹荫逢一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--