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医生如何书写系统评价和meta分析摘要:当针对某一临床问题的高等级临床试验很少时,对系统评价的结果解释就比较困难。但是,如果坚持使用严格的评价方法(包括全面的文献检索、主要研究的质量评价、恰当的统计学方法、对估计值和偏倚风险的信度评估等),就可以将偏倚风险降到最低,并可能得出有用的结论。因此,本文的目的是:(I)总结外科学领域全面严格的系统评价和meta分析的重要特征;(II)强调几个未广泛应用的统计学方法,相对于传统的两两对照数据合成,这些方法可能会开阔更广泛有趣的视野;(III)为全面分析和结果撰写提供一个指南。1、构建临床问题在检索文献之前,必须先构建好既清晰准确又适于做系统评价或meta分析的临床问题。为了改善现有临床认知、实践、指南和决策,仔细评估临床问题的意义和适用性是非常重要的。构建临床问题有一个公认方法就是采取PICO格式。PICO即清晰的定义研究人群(P),干预(I),对照(C),结局(O)(1)。例如,在最近一篇无缝合主动脉瓣置换的系统评价和meta分析(8)中,研究人群定义为需要进行外科主动脉瓣置换的患者(P),干预是微创主动脉瓣置换(I),对照是传统主动脉瓣置换(C),结局包括围手术期死亡率和并发症(O)。构建一个好的临床问题的难点在于定义研究人群和干预方式的范围。为了确定问题的范围,评价者必须充分理解现有的文献证据、潜在不足和不确定因素,并了解系统评价或meta分析或许可以补充哪些不足、回答哪些问题。范围综述(scopingreview)有助于探索现有证据的范围并帮助确定临床问题的范围。当构建临床问题时,需要考虑现有证据的等级和研究设计。例如,如果有可以纳入足够的随机对照试验(RCT),则可将系统评价的范围限定为仅纳入RCT,这样可以避免非随机研究带来的选择性偏倚。相反,如果可纳入的RCT较少,而证据主要局限于观察性研究时,评价者则可以考虑将范围扩展到为同时纳入RCT和观察性研究。为了分析非随机设计对结局效应量的影响,可以进行二次分析,即亚组分析和敏感性分析(10,11)。当进行meta分析时,问题可能会更窄,例如仅纳入对比两种干预方式的试验。相似的逻辑也适用于设定研究人群、干预、对照及结果的范围。例如,如果人群定义的过宽,则众多的危险因素会影响结局效应估计值,进而产生错误的趋势和结论(12,13)。例如,年轻患者(<50岁)和老年患者(>70岁)因为潜在并存病及手术风险不同,所以植入的主动脉瓣耐用度方面也存在着差异。因此若合成所有年龄患者的无再手术率数据,则会所得出一个不准确的全年龄组瓣膜耐用度。一个清晰的问题应该既有临床意义又有严格定义的研究人群、干预方式、对照和结局指标。当问题不清晰时,系统评价就会模糊、结构差、异质性强,此时会产生一系列风险,并且得出无效的结果。我们推荐在制作系统评价之前先写作或发表一个研究计划书(15,16)。此研究计划书应充分定义纳入排除标准、研究对象、干预、结局指标和统计分析策略。2、文献检索下一步,作者应根据要回答的临床问题预先设定纳入及排除标准,并在最终文稿中写明。此标准可能包括:拟纳入研究的设计(RCT还是所有研究类型;仅对照研究)、研究人群特点(性别、年龄、疾病)、研究发表语言以及发表时间(比如纳入2000年以后发表的研究)。排除标准包括但不限于:低级证据(如仅有摘要)、会议论文,社论及专家观点、重复随访报道同一组人群的研究、每组少于10个样本的研究等等。应该考虑到纳入排除标准所引起的潜在偏倚,并与系统评价结果一同讨论。为了全面系统的检索原始研究,推荐检索多个数据库(17)。经典的电子数据库包括MEDLINE,EMBASE,PubMed,CochraneCentralRegisterofControlledtrials和ACP。如果仅检索一个数据库,则很可能存在漏检,因此是不推荐的(18,19)。非常重要的是,评价者应该根据其预设的临床问题使用关键词、MeSH词以及布尔逻辑符,比如“AND”,“OR”,和“NOT”。根据PRISMA指南(20),在系统评价中需至少提供一个检索策略,可以作为文章表格或补充表格或者附录数据。文献检索应该至少由两个评价者分别独立完成。两人对最终纳入文章的任何不一致意见都应该由讨论和协商解决。而且,需要进行附加检索,包括检索注册试验、纳入研究的参考文献、外语文献和与领域内专家交流等。在终稿中,应该按照PRISMA流程图标明整体检索策略。3、研究质量评价纳入研究的内在偏倚风险会影响最终结果的真实性(validity)。因此,需要依据Cochrane或MOOSE指南对纳入研究进行质量评价。也有许多清单可以评估观察性研究(29-31)。其中一个是荷兰考克兰协作组建立的,而另一个常用清单是STROBE(29)。MOOSE工具(31)的主要方面包括