双镜联合胆道探查在治疗胆总管结石中的应用精.ppt

双镜联合胆道探查在治疗胆总管结石中的应用兰大二院腹腔镜中心樊勇前言近20年来,微创外科技术的飞速发展,彻底改变了胆道系统疾病外科治疗的格局。腹腔镜胆囊切除术(holecystectomy,LC)已取代经过百年实践考验的传统开腹胆囊切除术,成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。但约有10%~18%的胆囊结石病人合并胆总管结石,对于这类病人的治疗,传统的方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石、T管引流术。而今,腹腔镜技术日益成熟,纤维胆道镜广泛使用,“双镜”的有机组合,已成为治疗胆总管结石十分有效的微创治疗方法。LCBDE是随着LC成熟后,逐步发展起来的一种新术式。1991年由Philip首先报告,国内张诗诚等1993年进行了早期报告。经过10余年的发展,该技术日趋成熟,具有成功率高、创伤小、术后恢复快等优点,已成为治疗胆总管结石的理想方法。手术适应证随着经验的积累和技术的成熟,腹腔镜胆总管切开取石术的适应证范围在不断扩大,目前基本与开腹手术相同,包括:(1)原发性或继发性胆总管结石。(2)原发性肝内外胆管结石,无胆管狭窄,可经胆道镜取石,无需作胆管成形或内引流者。(3)胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者。有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌证但是手术难度大,风险高,中转开腹率及并发症发生率高,还是应慎重选择。手术禁忌症对合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或肝叶切除术者,仍是LCBDE的禁忌证。手术方式术前准备同开腹手术,常规留置胃肠减压及导尿管。器械日本Olympus腹腔镜全套,日本Olympus胆道镜,取石网篮,胆总管穿刺针、切开刀,无损伤带针缝线等。麻醉采用气管内插管全身麻醉。体位患者平卧,头高足低15°~30°,左倾20°~30°。手术方式戳孔选择采用四孔法操作。建立气腹后,于脐下(A孔)置10mm套鞘放入腹腔镜,剑突下(B孔)置10mm套鞘作操作孔用,右锁骨中线肋缘下(C孔)及右腋前线肋缘下(D孔),为辅助操作孔。胆囊切除常规行LC胆囊切除术。胆总管探查显露肝十二指肠韧带,确认胆总管,打开其前腹膜,再穿刺证实为胆总管,,经剑突下戳孔将取石钳插入胆总管内,钳夹较明显的大块结石。手术方式纤维胆道镜的使用将纤维胆道镜经剑突下trocar插入胆总管内,探查胆总管及肝内胆管,用取石网篮取出较小结石。标本取出将已切除的胆囊和结石放入标本袋中,从剑突下戳孔取出。“T”管放置T管经修剪后放入腹腔。将横臂放入胆总管,用3个0号可吸收线缝合胆总管,长臂经右肋缘下穿刺孔拉出腹壁外并固定。腹腔引流管放置温氏孔处置乳胶管一根经右下腹穿刺孔拉出腹壁外并固定。临床病例材料患者赵某,女,76岁,右上腹胀痛五年余,因腹痛明显加重伴寒战、高热,皮肤粘膜黄染一周入院。