医院评审申请书.doc

医院评审申请书医院名称(盖章):执业许可证代码:法定代表人姓名:医院类别:医院现有等级:医院申请等级:医院隶属关系:申请日期: 是指本省上一周期医院评审中所确定的级别,目前执业许可证上标注的级别,如三、二、一级。,目前执业许可证上标注的等别,如甲、乙、其他(具体说明),如果仅有级别未确定等别,则填写:未确定。 是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如:三级、二级、一级。 本周期医院评审中拟参加评审的等别,如:甲、乙。 本周期医院评审中拟参加评审的类别,如:综合、专科。 医院直接与卫生计生行政部门有行政直接隶属关系,分为:国家卫生和计划生育委员会属(管)含国家卫生和计划生育委员会与教育部共管单位、省卫生和计划生育委员会、直辖市卫生和计划生育委员会等。《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目,如“呼吸内科”、“消化内科”等。,:(中文) (英文):邮编: 电话:02371421082电传:E-mail:: 执业地址:邮编: 电话:E-mail::--电话:--电传:--:--电话:--电传:--:电话:电传::电话:电传::电话:电传::电话:电传::电话:电传:按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审(自2011年11月25日至2015年10月20日),目前条件成熟,申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠,无虚假!注:评审办法的要求,医院应不少于6月的自评;证明持续改进的材料不少于6月院长(签名):日期:年月日一、基本情况(卫统1--)(Y是,N否)□□□□□(万元)□□□□□□□其中:化学药品□□□中成药□□□□□□□□、援外、支农支边等公共服务□(1支援医院2受援医院)□支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□当年支援(受援)医师数□□□□□□□□(可多选)□,□,□,□1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像(PACS)□□□当年招生人数□□□其中:全科医师□□□当年在培人数□□□其中:全科医师□□□当年毕业人数□□□其中:全科医师□□□(Y是,N否,限国家及省级试点城市的试点医院填):□□□□□年□□:1是否建立医院理事会□2是否实行院长责任制□3是否实行院长年薪制□4是否推行成本核算与控制□5是否实行医院绩效考核□6是否实行外部审计制度□7是否实行总会计师制度□8是否改革人事管理制度□9是否实行人员绩效考核制度□10是否试行“临床路径”□11是否设立药事服务费□12是否实行药品购销差别定价□13是否参加医疗责任保险□14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□15改革医保(新农合)支付方式(1按病种付费2按人头付费3总额预付)□二、资源配置(一)(卫统1--)指标名称2013年2014年2015年(1-9)编制床位(张)编制床位:由卫生行政部门核定的床位数。(指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》)实有床位(张)实有床位:指年底固定实有床位数,包括正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修