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中原区设置医疗机构申请书.doc

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中原区设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人):地址:联系人:联系方式:申请核定内容类别:名称:选址:所有制形式:经营性质:床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额(万元):注册资金(资本,万元):其他:提交文件目录:(1)(2)(3)(4)(5)上级主管部门签署意见:签字:年月日设置单位(人)(章)年月日填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。卫生行政部门受理意见审查意见:审查人:年月日审核意见:审核人:年月日审批意见:审批人:(章)年月日

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