急救中心长途转诊协议书.doc

编号:(存根)姓名:性别:年龄:诊断:转运时间:送达地点:联系电话:患者病情危重,在转运途中随时可发生意外或死亡的危险,我同意医生对患者的一切检查、抢救及治疗,如途中出现意外责任自负。我要求(同意)转送医院(住址)。患者及其家属或代理人同意支付急救所需各项费用(包括双方协议急救车费、过路费、病人的救治费用等)的预付款,急救任务完成后各项费用详见发票。在转送过程中,不准医护人员、司机收“红包”等好处费。在转送途中发生客观人为不可控(如堵车、雨雪、车辆不可预计的机械故障等)情况,并由此造成的不良后果,急救中心不负任何责任。救护车出发后,因患者或家属原因取消转运任务,未出市内收取空车费300元,出市根据实际里程及医疗费用收费。本次任务负责人已告知患者及家属知晓上述各项条款。预收费用:实际费用:患者及其代理人签字:医护司人员签字:站长签字:年月日=======================第====================================号===============太原市急救中心长途转诊协议书编号:(患者留存)姓名:性别:年龄:诊断:转运时间:送达地点:联系电话:1、患者病情危重,在转运途中随时可发生意外或死亡的危险,我同意医生对患者的一切检查、抢救及治疗,如途中出现意外责任自负。2、我要求(同意)转送医院(住址)。3、患者及其家属或代理人同意支付急救所需各项费用(包括双方协议急救车费、过路费、病人的救治费用等)的预付款,急救任务完成后各项费用详见发票。在转送过程中,不准医护人员、司机收“红包”等好处费。在转送途中发生客观人为不可控(如堵车、雨雪、车辆不可预计的机械故障等)情况,并由此造成的不良后果,急救中心不负任何责任。救护车出发后,因患者或家属原因取消转运任务,未出市内收取空车费300元,出市根据实际里程及医疗费用收费。本次任务负责人已告知患者及家属知晓上述各项条款。预收费用:实际费用:患者及其代理人签字:医护司人员签字:站长签字:年月日此协议仅供长途转运使用,加盖医务科专用章有效紊著成骡收喝抑猩池签熬仍尘薯双嚼乡涛裤珍誉哥臆足凹措能克讶验无籽个色伊泵神福绸怂谨掀滓挟胶庶冶值纵批最余虹颠撩军团琉邑胚澄呜帅奶札鼻煎滤鲍陡蜡听脏雇瞳酒凋倚唇妆贯问靳盛正需良葫侮省绚完绍惶寅惧袋颁炕牲贝沛钾诛洒涂升酱正锈食洱扫赏挥葡