危重患者风险评估单.doc

危重患者风险评估记录单床号:姓名:性别:年龄:住院号:项目目目时间评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施压疮跌倒/坠床深静脉血栓误吸/窒息非计划性拔管泌尿系感染签名采取护理措施压疮:①协助正确翻身(qh或q2h)及摆放体位②使用气垫床③避免摩擦力、剪切力的作用④保持床单元及皮肤清洁干燥⑤局部用防压疮敷料⑥对患者及家属进行教育⑦营养支持⑧放置警示标识⑧___________跌倒/坠床:①放置警示标识②告知跌坠危险性,目前的行动能力及限制③指导特殊药物注意事项④常用物品放在患者易取之处(尿壶倒空)⑤呼叫铃放置患者手可及处,指导使用方法⑥使用床栏、床脚轮固定⑦保护性约束⑧患者衣裤长短合适,穿防滑鞋,保持地面干燥⑨平常的活动路线上避免障碍物,且有24h照明⑩提供辅助用具并指导使用方法⑾加强巡视⑿活动时有人陪伴⒀__________深静脉血栓:①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用间歇充气加压装置⑤使用梯度压力弹力袜⑥使用足底静脉泵⑦___________误吸/窒息:①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教⑧_______非计划性拔管:①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识⑥________⑦_________泌尿系感染:①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③留置导尿患者定期更换尿袋④保持尿管通畅⑤病情许可前提下,指导患者充足饮水⑥__________⑦__________注:1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估。2、危重患者入院2小时内完成风险评估;患者通知病危/病重时2小时完成风险评估;遇抢救时可延长至6小时内完成。3、危重患者常规每日进行风险评估1次。4、评估后在“评分”栏内填写评估得分,若患者无任何风险得分则填写“0”。对存在风险患者采取相应护理措施,并在“措施”栏内填写对应序号。同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌。危重患者风险评估依据评估标准计分年龄≥60岁1性别女性1疾病因素恶性肿瘤2卧床3糖尿病病史3使用药物免疫抑制剂3诊断操作2周内泌尿系侵袭性操作(导尿、介入、手术等)5留置导尿>3天5深静脉血栓风险评估二、误吸/窒息风险评估三、非计划性拔管风险评估四、泌尿系感染风险评估评估内容计分基本危险因素评分(只选择一项)外科小手术1外科大手术(>45分钟)2患者卧床时间(>72小时)2石膏固定2中心静脉通路2外科大手术合并心肌梗塞3外科大手术合并充血性心力衰竭3外科大手术合并严重脓血症/感染3择期关节置换手术5髋、骨盆或腿骨折5多发创伤5急性脊髓损伤(瘫痪)5附加危险因素评分(累积计分)年龄41—60岁1年龄>60岁2有深静脉血栓/肺栓塞病史3大手术史(>45分钟)1怀孕或产后一个月内1恶性肿瘤2静脉曲张1肥胖(BMI>25)1口服避孕药或激素替代疗法1评估标准计分年龄<5岁3神经损伤昏迷/吞咽困难/咳嗽反射明显减弱或消失3使用药物镇静催眠药3疾病因素肥胖1强制性体位—仰