剖宫产.doc

江西省余干南方医院
姓名:王天虹年龄:29岁床号:8床科室:产科住院号:00003178
2012-08-1-23:00 首次病程记录
一、病例特点
,女,29岁,已婚,务农,汉族,初中文化,家住三塘乡三坂村,因“停经40周孕2产1阵发性腹痛数小时”于2012-08-1 -23:00入院。
,月经尚规则,3-5/28-30天。末次月经2011-10-24日,预产期2012年8月1日。停经40余天有早孕反应,持续1月余自行消失;孕5月余感胎动持续至今。孕期产检多次,无***出血,无头痛、头晕,无胸闷、气促等不适,无不良药物及射线接触史。今感阵发性腹痛数小时,即到我院求诊,门诊拟“,”收入院。
:T37C、P:74次/分、R20次/分、BP100/60mmHg,心肺肝脾无异常,腹呈纵椭圆形隆起,肠鸣音正常,肛门、外***无畸形,脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:腹纵椭圆形,宫高32cm,腹围98cm,胎头先露,未衔接,胎心音140次/分,音响律齐,可及规则宫缩,50秒/4-5分。骨盆内外测量无异常。。消毒内诊:宫颈管消失,宫口开大4CM,水囊未破,羊水不详,胎先露头,S-2。枕左前位。B超显示:。实验室检查暂缺。
二、拟诊讨论
初步诊断:.
诊断依据:1:患者:女,停经40周、有早孕反应及感胎动,:单活胎晚孕 3:专科情况:腹纵椭圆形,宫高32cm,腹围98cm,胎头先露,未衔接,胎心音140次/分,音响律齐,可及规则宫缩,50秒/4-5分。骨盆内外测量无异常。消毒内诊:宫颈管消失,宫口开大4CM,水囊未破,羊水不详,胎先露头,S-2。枕左前位。
鉴别诊断:本病例诊断明确,无需鉴别
三、诊疗计划
诊疗计划::血、尿、大便常规、血型、肝功能等;,行医患沟通;;。
医师签名:
2012-08-2-00:05
何日和副主任医师查房
何日和副主任医师查房:孕妇王天虹,女,29岁,已婚,因停经40周孕2产1阵发性腹痛数小时”而入院。查体:生命体征平稳,心肺肝脾无异常。腹纵椭圆形隆起,宫高32cm,腹围98cm,,胎心音140次/分,音响,律齐。胎先露未衔接。骨盆内外测量未见明显异常。宫缩50秒/4-5分。消毒内诊:宫颈管消失,宫口开张4CM,水囊未破,
羊水未见,头先露,S-2。B超显示:。实验室检查未见明显异常。根据以上病史特点,目前诊断:。何日和副主任医师:同意目前诊断,如经***分娩易造成难产,胎儿缺氧,甚至胎儿窒息死亡、子宫破裂大出血、子宫切除等其他可能;考虑母儿相对安全,宜行剖宫产术。与家属谈话,告知手术风险及可能出现的异常情况。家属及孕妇同意手术。嘱做好术前准备,准备于术中新生儿断脐后给予吸氧及抗感染等对症治疗,产妇静滴用以预防术后感染药物;禁食;导尿。
医师签名:
江西省余干南方医院
姓名:王天虹年龄:29岁床号:8床科室:产科住院号:00003178 2012-08-0