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劳动能力鉴定申请表.docx

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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劳动能力鉴定申请表工伤职工姓名:工认定工伤决定书编号:一寸近期免冠彩色伤证件类型(请在□内打√,单项选择)居民身份证□其他□照片职工身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□信息联系电话(必填一项):(手机)(手机二)栏联系地址:邮编:□□□□□□职工是否参加工伤保险(请在□内打√,单项选择):□是□否用人单位全称:用人用人单位联系人法定代表人单位信联系电话:(必填一项):(手机)(手机二)息栏联系地址:邮编:□□□□□□申请类型选择(请在□内打√,单项选择):□初次鉴定□复查鉴定□其他申申请事项选择(请在□内打√,多项选择):□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度报事□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认,申请配置项目项信□旧伤复发确认□其他:息申请主体(请在□内打√,单项选择):栏□1、用人单位□2、工伤职工或者其近亲属□3、社会保险经办机构鉴定科目(请在□内打√选择)□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他本人承诺:以上内容及所附其他材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任。申请人签名(盖章):本单位承诺:以上内容及所附其他材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任。申请单位签字(盖章):

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