临床常用护理-诊断.doc

临床常用护理诊断(一)营养失调:低于机体需要量【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态【诊断依据】(1)食物摄入低于每日需要量(2)体重下降,低于正常标准体重的20%(1)有引起摄入不足的因素存在,如吞咽困难、厌食等(2)有营养不良或某些营养缺乏的表现,如消瘦、肌肉软弱无力、面色苍白、血红蛋白下降、血清白蛋白下降等【相关因素】(1)各种疾病导致营养摄入困难活障碍,如咀嚼或吞咽困难、厌食、拒食等(2)各种导致营养吸收障碍,如慢性腹泻等(3)营养素或能量消耗增加,如甲亢、糖尿病、烧伤、长期感染、(1)放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入(2)某些药物治疗影响食欲与吸收,如口服磺***药物之后(3)外科手术、(1)环境不良、学****工作压力或情绪不良引起食欲下降(2)特殊环境或因素不能获取食物、:婴幼儿喂养不当,老年人消化功能下降(二)有感染的危险【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态【诊断依据】具有易致感染的危险因素存在(同相关因素)【相关因素】,如皮肤、黏膜损伤,血中白细胞减少,(1)各种创伤性操作,如受术、气管切开、导尿等(2)放射、(1)处于与病原体接触状态,如长期住院、与传染病人密切接触等(2)不良生活****惯或方式损伤机体的防卫机能,如吸烟、饮酒、长期不活动、过度紧张、、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下(三)体温过高【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】(1)皮肤潮红、触摸发热(2)脉搏、呼吸增快(3)疲乏、无力、头痛、头晕【相关因素】、外伤、脱水、、、剧烈活动等(四)便秘【定义】个体正常排便****惯改变,处于排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状态【诊断依据】(1)排便次数每周少于3次(2)排出干、(1)主诉直肠有饱胀感和压迫感(2)排便费力、困难并有疼痛感(3)左下腹可触及包块(4)肠鸣音减弱【相关因素】、骨盆机无力、不能活动等,,使用利尿剂、镇静剂、(五)体液不足【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态【诊断依据】(1)经口或其他途径进液量不足(2)经大便、小便、皮肤或其他途径排液量异常增多(3)体重迅速减轻,皮肤黏膜干燥,(1)血液浓缩,血钠改变,血压下降(2)口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等(3)静脉充盈度下降【相关因素】、尿崩症等引起尿量增多,高热、呕吐、腹泻、,引流管引流量过多,大量应用泻药、利尿药、、呕吐,口腔疼痛等饮食困难,各种灾难时饮水不足,异常活动或天气炎热引起水分丢失过多,因减肥等采用不当的饮食方式(六)气体交换受损【定义】个体处于肺泡和微血管之间氧气和二氧化碳交换减少的状态【诊断依据】(1)神经系统表现:烦躁、焦虑、意识模糊、嗜睡(2)呼吸系统表现:端坐呼吸、呼吸急促、呼气延长、心率增快、心率失常甚至心力衰竭(3)消化系统表现:胃区饱胀、食欲下降(4)其他:发绀、疲乏无力、尿量减少等(5)血气分析:血PaO2↓、PaCO2↑、血氧饱和度(SaO2)↓【相关因素】,气管、支气管病变或异物、分泌物滞留致气道通气障碍,***物等引起的呼吸抑制,气管插管等致呼吸道阻塞,、、老年人呼吸中枢或肺呼吸功能降低(七)清理呼吸道无效【定义】个体处于不能有效咳嗽以清除呼吸道分泌物或阻塞物,引起呼吸不畅的威胁状态【诊断依据】(1)无效咳嗽或咳嗽无力,如病人说排痰时伤口疼痛不敢咳嗽(2)不能排除呼吸道分泌物或阻塞物,如咳嗽时表情痛苦,痰液粘稠,(1)呼吸音不正常,如有痰鸣音(2)呼吸的频率、节律、深度发生异常变化,如呼吸急促【相关因素】