思源焦点公益基金先心病患儿救助申请表.doc

:..思源焦点公益基金先心病患儿救助申请表dae_meng“思源焦点公益基金”先心病患儿救助申请表患儿姓名: 性别: 出生日期: 年月日常住地址: 省市(县) 户口所在地: 省市(县) 通讯地址: 省市(县) 邮编:电子邮件:联系人: 家庭电话:手机号码: 紧急联系人:联系电话:申报日期: 年月日 编号:患儿照片(患儿近期全身的生活照片)申报须知1.“思源焦点公益基金”资助申请表由思源焦点公益基金管委会印制并负责解释;2.“思源焦点公益基金基金”资助对象为0-14周岁的罹患先天性心脏病的贫困及孤残儿童;,并保证所有资料的真实性和完整性;;;,基金仅承担患者的手术费及诊疗费,不承担患者的交通、生活及营养等费用。、伪造或隐瞒等行为,一经发现,思源焦点公益基金管委会办公室将不予资助。、照片、影像等资料,配合基金项目的宣传和采访活动,并同意使用其照片、影像等资料。并积极配合及服从医护人员的治疗。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。患儿监护人签字:年月日申请登记表患儿姓名性别出生日期年月日民族户口所在地省(市)市(县)身份证号码病情诊断(类型)家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家庭情况介绍患儿医疗情况简述患儿在既往治疗过程中的介绍:患儿监护人求助陈述(若文字较多,可另附页):附件一 身份证明患儿的户口页复印件:患儿父母(或监护人)的户口页复印件:附件二 患儿病情病历粘贴页患儿确诊时的病历及诊断证明复印件(如有请附,也可单独附后):相关医学检查报告复印件:(如有请附,也可单独附后):附件三 家庭贫困证明粘贴页