吞咽临床评估表.docx

吞咽功能临床评估姓名:年龄:性别:联系电话:科室:床号:住院号:评估日期:临床诊断:发病日期:影像学诊断:患者主诉管道:□鼻饲管□胃造瘘□气管套管∕插管□呼吸机□吸痰器□心电监护进食方式:□经口□管饲□其他使用餐具:□筷子□勺子□其他进食所需时间:□> 60min □30min~60min □<30min进食时辅助:□自理□部分辅助□完全依赖呛咳:□无□偶尔□频繁主 呛咳发生时间:□进食前□进食中□进食后观资反流:□鼻:□无□偶尔□明显□口腔:□无□偶尔□明显痰液:□无□有最近三个月是否发热:□无□有料 体重是否减轻:□否□是□慢性阻塞性肺病,肺气肿,哮喘或其它呼吸道问题□胃食管反流性疾病□哽噎感既□短暂性缺血发作,脑血管意外往□其它神经疾病相□认知障碍关□手术史病□化疗/放疗史□误吸/吸入性肺炎□气管套管存在或其它影响吞咽的情况□其它目前影响吞咽功能的药物使用情况:□无/有客 评估体位 □端坐位□半卧位□其他观基础状态资料O呼吸功能口颜面功能喉功能相关反射意识障碍程度:精神状态:颈部活动:呼吸类型:呼吸次数:最长呼气时间:口配合口不配合面部观察:口腔内部观察:口配合口不配合下颌运动:口配合口不配合唇运动:口配合口不配合舌运动:口配合口不配合软腭运动:口配合口不配合最长发音时间:口配合口不配合音质:口配合口不配合自主咳嗽:口配合口不配合自主清嗓:口配合口不配合咽反射呕吐反射咳嗽反射□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷□正常□稍差□很差□ 正常□ 异常□左侧屈□右侧屈□前屈□后伸□左旋□右旋□胸式□胸腹式/分秒口角下垂L∕R_眼睑下垂L_∕R_麻痹L_∕R_痉挛L_∕R_□面具脸□鬼脸□抽搐□完整□缺如□清洁□痰液黏附□食物残留□溃疡□结痂□炎症□出血□牙齿正常□牙齿缺如□牙齿松动□假牙□假牙配戴情况及更换时间:张口幅度:cm下垂abcde咀嚼abcde流涎abcde唇拢abcde唇缩abcde鼓腮abcde伸舌abcde摆左abcde摆右abcde舔上唇abcde舔下唇abcde提升abcde秒□正常□嘶哑□震颤□明显异常□马上□推迟□强烈□减弱□缺失□马上□推迟□强烈□减弱□缺失□正常□活跃□减弱□缺失□正常□活跃□减弱□缺失□正常□减弱□缺失吞咽功能检查客观资料O直接摄食评估吞咽动作□反复唾液吞咽试验□饮水试验□简易吞咽诱发试验□染色试验□颈部听诊进食评估场所进食体位食物选择一口量食物放入口中位置吞咽姿势吞咽启动时间吞咽方式食物漏出唇外发生呛咳□<2cm □≥2cm □无动作5-8次□<5次□无□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□正常□异常□正常□异常□正常□异常□治疗室□病房□其他□端坐位□半卧位□其他□冰块无需检查 /正常范围/损伤记录(请描述)□水(稀流质)无需检查 /正常范围/损伤记录(请描述)□浓流质无需检查 /正常范围/损伤记录(请描述)□糊状食物无需检查 /正常范围/损伤记录(请描述)□固体无需检查 /正常范围/损伤记录(请描述)□ 其他无需检