外带药物注射治疗协议书.doc

外带药物注射治疗协议书尊敬的患者:您好!您外带药物()规格()批号()厂家(),申请从化市鳌头镇龙潭卫生院为您进行输液(注射)治疗。鉴于静脉输液(或其他注射方法)治疗具有很大的风险,因此现将有关事项向您说明如下,请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到详细的解答。第一条:任何药物都有一定的副作用。由于本院无法查清药物的来源,原则上不予输液(注射)。鉴于患者的强烈要求,愿意承担输液(注射)带来的一切严重后果。故按照下列程序进行输液(注射):凡外带药品来输液(注射)的患者须在我院就诊或转处方。患者所携的药物必须出具县级(二级)以上医院病历、输液单(或处方)等证明。以下情形一律不予输液:二级以下医院及卫生站(社区卫生服务站)开具的药品;自购药品;药品标签不完好;青霉素、头孢类抗生素、破伤风抗***等须做过敏试验的药品;需特殊方法运输、保存和使用的药品或疫苗;传染病在传染期内用药。我院将按照输液(注射)的原则(三查七对)无菌操作等给予输液(注射);第二条:输液(注射)治疗具有较大的风险,常见的不良反应包括但不限于输液反应(含迟缓反应)、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等,严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程,将上述风险降至最低程度,但无法承诺完全避免。因此,本院要求您留在本院输液室内,直至治疗过程完毕。第三条:如果你在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况,请您及家属立即告知护士或医生,或立即转送上一级医院。(费用需要患者自己承担)第四条:在输液过程中,您不要自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。第五条:遇到药物的一切反应与本院无关,但是本院会尽最大努力抢救,但需支付抢救费(包括抢救时用的药品、氧气等)。再次确认:我在清醒理智状态下已仔细阅读了(或由家属/代理人向我宣读)上文并理解含义,能够承担其各项责任。对于我提出的问题,医生/护士已经进行详细的解答。我申请并同意从化鳌头镇龙潭卫生院为我进行输液治疗,愿承担可能发生的各种风险。签字即生效。治疗时间:患者(或代理人)签字:医生签字:时间: