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安徽生活应用水公共场所卫生许可证申请书.doc

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安徽省生活应用水公共场所卫生许可证申请书申请单位名称经济性质法定代表人/负责人具体(委托)经办人单位地址经办人联系电话职工总数应体检人数营业面积固定资产(万元)竣工验收认可证号邮政编码申请许可项目:公共场所(具体种类1,具体种类2,***)申请材料及要求:(一)卫生许可证申请书;(二)企业名称预先核准证明(或营业执照)复印件;(三)法定代表人或负责人身份证明复印件和资格证明,具体(委托)经办人的身份证明和资格证明;(四)房屋所有权证明或房屋租赁合同;(五)公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图;(六)卫生行政部门出具的《建设项目竣工卫生验收认可书》(纳入我省预防性卫生审查范围的公共场所的新建、改建、扩建项目);(七)一年内具有资质的检测机构出具的卫生检测报告;(八)具有资质的评价机构出具的集中空调通风系统卫生学评价报告(使用集中空调通风系统的公共场所需提供);(九)从业人员的名单及从业人员健康合格证明复印件、卫生知识培训合格证明;(十)公共场所卫生管理制度。卫生设施和设备:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定,如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。法定代表人/负责人(签字):申请单位(公章)年月日注:“具体种类”填纳入我省公共场所卫生许可监督范围中的一种或多种,如:宾馆,公共浴室,美发店等;每种公共场所需提供相应的申请材料。

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