221048 申办医疗机构可行性分析报告.doc

221048_申办医疗机构可行性分析报告.DOC:..申办医疗机构可行性分析报告设置单位(人) 法定代表人 居住地址 电话 邮编 申报日期、设置单位(人)的基本情况设置单位(人)地址邮编单位性质组织形式法定代表人身份证号经营范围注册资金营业执照或政府批文备注:说明:1、 “单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;2、 “组织形式”填:有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项;3、 “执照或政府批文”填:企业法人营业执照注册号或政府批文号。二、拟设医疗机构的基本情况医疗机构名称:拟选地址:所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合(5)外资(6)中外合资(7)其他()组织形式:(1)有限责任公司(2)股份有限公司(3)合伙(4)个人独资企业(5)其他()服务对象:服务方式:□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他诊疗时间:病床数: 才椅数:占地面积: 平方米 建筑面积: 平方米建筑面积中业务用房面积: 平方米资金总计:万元;固定资产:万元;流动资金:万元科室设置::提交证件(验原件后交复印件):1、身份证;2、毕业证; 3、技术职称证;4、 中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书;5、 非在职证明(如退休证、失业证、辞职证明等)。代码诊疗科目代码诊疗科目□□□□□□□04•外科□□05•妇产科□□06•妇女保健科□□07•儿科□•妇产科专业□□□09•儿童保健科□□□□11•耳鼻咽喉科□□□□□□□□15•精神科□□16•传染科□□□•针炙科专业□18•地方病科□□□□□□□□□□23•职业病科□□24•临终关怀科□□25•特种医学与军事医学科□、人员情况总表职工总数:其中卫生技术人员数:行政后勤人员数:医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医师资格执业医师执业助理医师药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师• 性别年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别证书编码户口所在地身份证号现在住址电 话简历:提交证件(验原件后交复印件):1、身份证;2、毕业证; 3、技术职称证;4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书;(每位聘用人员填写一份,不够自行加页)八、仪器设备情况名 称数量名 称数量大型(1)伽玛刀(10)「照相机仪器(2)核磁共振成像仪(11)体外循环机设备(MRI)(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钻・60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)800mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备注:普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写,如纸不够,请自行另附页。九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析:十、所在地区人口分布,人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响:十二、污水污物处理方案:十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况:(附原件)设置单位(人)地 址资金总额: 万元。其 中:固定资金: 万元;流动资金: 万元。固定资金来源构成和数额流动资金來源和数额主管财务