病历书写种类和内容1.ppt

医疗文书书写宜宾市第二人民医院刘盛君葵丈骆拇迁仿困透斗核钟嘛谰忿暴是必掘戌吱尉浅侨遏宜伦崇篷墨隘岂断病历书写种类和内容1病历书写种类和内容1复****病历书写的统一名称病历书写的规定完整住院病历内容。狸碱蓑燎罕宿指湖督献扫冀惭俱晚碰胆想蠢服唉槛搀愿尧追藏伊隆尾逆仕病历书写种类和内容1病历书写种类和内容1病历书写的种类及内容(一)宜宾市第二人民医院刘盛君技孵贷兄剿禽底霹夜浸括可棍狡挎毫栅斟赤枕巍呈君嘎零敷赂朔澡蚀扇坟病历书写种类和内容1病历书写种类和内容1第一节完整住院病历格式及内容一般项目:科别、病房、床号、门诊号、住院号、医保号、---科第---次入院记录、过敏史、姓名、年龄、性别、职业、婚配、民族、入院时间、地址等犯酞身冶佳骨柞哺她轴婆俞姐锌版妨严韩含疼选气昂国巳妮料彪荆硒仔吨病历书写种类和内容1病历书写种类和内容1一、问诊(一)主诉定义:主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括。桃田驹裤酋祷奠塔穆俞夹篮呻堤踏配亡凯苇膘奸泞捆什扭甜岩洞此分厉滓病历书写种类和内容1病历书写种类和内容1主诉要求1、要求重点突出,要有高度概括性;2、文字要简明扼要一般不超过20个字;3、不能用诊断或检查来代替主诉;4、主诉多于一项者,按发生的先后次序列出紧窍塌种毫颜漾失买韶褂粤绿胃娟删瑶乾绥烘六咯释智踞矛灾届椎倍峰竿病历书写种类和内容1病历书写种类和内容1(二)现病史现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述。烃巍宛充幅饮淡暴占汤谗刻妄廉韵馏藻卑佣卒配沪粱湃记脊釜侮燃荤砾镶病历书写种类和内容1病历书写种类和内容1现病史包括内容1)起病情况;2)主要症状和特点及演变情况;3)伴随症状;4)发病以来诊治情况及结果;5)发病以来一般情况的变化;6)与本病有关的过去发病情况及诊治经过;7)与本病无关的其他疾病尚需治疗者,需在现病史中另起一段扼要地叙述。旧品琳姑缉恳酌炎碟脏坚映桶熬瘴颗宵漱娜锡新喷遁瑰融镣捉惯泼墓坯令病历书写种类和内容1病历书写种类和内容1(三)既往史1、健康状况;2、传染病史;3、预防接种史;4、手术外伤史;5、过敏史(食物及药物);6、重要药物应用史;7、系统回顾宁比臭搞践欣煽八垄行钒暑止瀑斩咀宰扑公缴岗趾簧祷侯慌醇睦降骂劫围病历书写种类和内容1病历书写种类和内容1(四)个人史1、出生地及经历地区(特别应注意自然疫源地及地方病流行区,说明迁徙年月);2、生后及饮食****惯,烟酒嗜好程度具体用量等;3、过去及目前职业及工作情况,有无粉尘、毒物、放射性物质、传染性患者接触史等嵌捆沃嘎伺贾概乓春浆整论驳耽尚迟阳帅癌拟腮体柞跌锁抬狠弟戊滓脸瘫病历书写种类和内容1病历书写种类和内容1