母婴保健技术服务执业许可申请表.doc

母婴保健技术服务执业许可申请表表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关武汉市汉南区卫生局申请单位武汉市汉南区人民医院地址武汉市汉南区兴城大道275号机构类别二级乙等所有制形式全民申请技术服务项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术√结扎手术√终止妊娠手术√其他提交文件目录:(1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》复印件(3)《母婴保健技术服务人员统计表》(4)《手术室、产房、门诊妇科手术室平面图》(5)《医疗机构法定代表人资格证书》复印件申请单位(章)2012年9月20日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位(章)法定代表人(章)登记号机构性质政府举办非营利性申请日期2012年9月20日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制表2-1医疗保健机构简况机构名称武汉市汉南区人民医院机构评审批准等级二级乙等登记号(医疗机构代码)所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(1)隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区,省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他(5)主管单位名称武汉市汉南区卫生局服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员(1)机构地址武汉市汉南区兴城大道275号电话027-84851406传真027-84851406邮政编码法定代表人姓名张良华性别R男□女主要负责人姓名性别□男□□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数350张备注表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.□□□□□□□□.□.□□内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科(手术室)医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫02.□□□□□□□□□□.□□遗传检验:细胞检验分子检验其他病理科医学影像科X线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他03.□□□□□□□□.□□05.□□□□□□□□□□□-3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士