民营医院的申请材料(1材料部分).doc

XXXX医院申报材料二O一四年二月目录一、XXXX医院设置申请书二、设置医疗机构可行性报告三、选址报告四、医院位置坐标图、建筑设计平面图五、法定代表人签字表六、拟聘人员名单及执业证书复印件七、验资报告八、资信证明及房屋租赁合同九、仪器设备清单十、医疗机构规章制度枣卫[2013]号襄阳市卫生局:根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求,本单位符合申办医疗机构设置的条件,拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”,医疗机构拟设置在XX市襄阳路。一、机构选址依据为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求,提高XX市广大人民群众医疗卫生质量,XXXX医院拟在XX市襄阳路建设XXXX医院项目,该项目依据医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求,符合XX市区域卫生规划。二、选址与所在区域的环境和公用设施情况距离本院地址3000米内无综合医院,2000米内无社区卫生服务机构,医院设置后可作为公立医疗机构的补充,为周边居民提供基本的综合诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位,符合卫生要求,该项目拟选址所在地距离工业区较远,没有污染项目,场地受外围污染可能性小。四、选择建筑面积和使用面积建筑面积12000多平方米,使用面积9000多平方米,可满足开展综合诊疗工作的需要。当否,请批示!XXXX医院二O一四年一月六日申请书XX市卫生局:根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求,本单位符合申办医疗机构设置的条件,拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”,医疗机构拟设置在XX市车站路63号。一、机构选址依据为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求,提高XX市广大人民群众医疗卫生质量,XXXX医院拟在XX市襄阳路建设XXXX医院项目,该项目依据医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求,符合XX市区域卫生规划。二、选址与所在区域的环境和公用设施情况距离本院地址3000米内无综合医院,2000米内无社区卫生服务机构,医院设置后可作为公立医疗机构的补充,为周边居民提供基本的综合诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位,符合卫生要求,该项目拟选址所在地距离工业区较远,没有污染项目,场地受外围污染可能性小。四、选择建筑面积和使用面积建筑面积12000多平方米,使用面积9000多平方米,可满足开展综合诊疗工作的需要。当否,请批示!XXXX医院二O一四年一月六日批准文号:()卫医准字()第()号医疗机构设置申请书设置单位(人):XXXX医院(盖章)筹建负责人(代表人)签字:XXX申请日期:2014年1月6日湖北省卫生厅制医疗机构设置申请书被申请机关:设置单位(人):XXXX医院地址:XX市车站路63号联系人:XXX联系方式:XXXXX申请核定项目类别一级综合医院名称 XXXX医院选址 XX市车站路63号所有制形式股份制经营性质非营利性床位(牙椅) 120张服务对象社会诊疗科目内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科投资总额 2200万元其他提交文件目录:⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位(人):XXXX医院(章)2014年1月6日填写说明:1、被申请机关:填写设置审批机关;2、设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3、地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4、类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5、名称:填写申请的医疗机构名称;6、选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7、所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)(合作)、经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9、床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10、服务对象:(只能填报一个)、诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12、提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构诊疗科目申报表请在()中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注()()(√)()()()()()()()()()()()(√