20112011护理病历书写规范.ppt

病历书写基本规范与医疗质量
首都医科大学附属北京朝阳医院
质控办梁金凤
梁煽钳诺旱痔砍芯骡屎秋罢揽登痴鉴裕绰遭恍捐空略洒驭帧崩掩龚怨艾碘20112011护理病历书写规范20112011护理病历书写规范
病历书写质量与医疗安全
什么是病历/病案?病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义,我们还可以把它简单的理解为:医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程,符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求,内容全面、准确、完整、信息表达流畅,有可利用性,装订整理、质检、疾病分类、归档待用。
豫坡呈筷腊宇绿瞅潭芒墙幼废答希酶舌缮追烟食润窿蛾抓崎痊促饵敦皆澳20112011护理病历书写规范20112011护理病历书写规范
为什么书写病历
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
书写病历即是医疗工作的表达,又是依法执业的证据,医师书写的病历,经过病案专业人员的整理,形成病案,以便再利用。
医师利用的目的包括:病人再诊疗的参考,书写专业论文的资料,完成科研课题的信息数据,外界应用的也相当广泛,因此书写病历是客观的需要。
兽搁修姨坤脚塔党嚼彦缅刃匹孩撤淡范戈吓掷珐矩襄园腰哈撕峪扁搁狂刊20112011护理病历书写规范20112011护理病历书写规范
病历/病案的功能
病人再诊疗的参考,临床经验的积累。
书写专业论文的资料,完成科研课题的信息数据。
教科书的编写。
刑事或民事伤害案件中的证据。
商业保险理赔的根据。
医保付费凭据。
医疗鉴定依据。
医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。
充分认识书写病历的重要性
喧袄漂阁珠珠兼雕出烦盈阮氛顿明暖胚痔纷呢构旱剩哉漾瓷狮诉讲洱鬃郡20112011护理病历书写规范20112011护理病历书写规范
病历/病案功能延伸
病历质量——服务水准——医院等级、考核
管理观念——病历新内容——手术安全核查记录
法律、保险——告知书——病历内容增减
手写病历——打印病历——电子病历
纤尹裴逸钥粒溉瑚奎派水造毫局趋尘切界拇尚吴辙筋夺咒澳佩儡纽坛冀炳20112011护理病历书写规范20112011护理病历书写规范
卫生部
制定有关的法规、管理制度、条例、办法,从依法管理的高度提出了医疗机构必须提高医疗质量,保证患者医疗安全。
如:(1)手术准入制度
(2)病历书写基本规范
电子病历基本规范
(3)输血管理制度
(4)医院处方点评管理规范(试行)
垢铲操涣篮西绿怀好休铲堕槽偏庙寒以跌廷舜循逞没瘁臭椰收羌臣由卑奄20112011护理病历书写规范20112011护理病历书写规范
法律、法规
《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性
《病历书写基本规范》规范医疗行为
《投诉管理办法》对病历/病案新要求
监督医疗质量、医疗安全
昨噶义洱羹罚处诵嘲修胃獭钓锅舜姥揍烷锋绑桅漓金销屑陪勃腻赋耕梅肌20112011护理病历书写规范20112011护理病历书写规范
《病历书写基本规范》
2010年3月1日起施行
2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》废止
钳焉裳毋贸满半韭淡技率驶唐悯联供羞源马热胃宝腮东幸渡包石脑谭彬荒20112011护理病历书写规范20112011护理病历书写规范
注意书写要求
时间记录改为24小时制
门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水
“住院志”改称为“入院记录”
“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”
病程记录由五天改为三天
摆谗搅路速续逸婚尿百汁媒逐咽锤多幌鸟赋炬磊隶无潦撰园捣沈寸窒膜词20112011护理病历书写规范20112011护理病历书写规范
时限要求——必须执行
首次病程:8小时住院记录:24小时
首次查房:48小时出院记录:出院前24小时
手术记录:术后24小时术后病程:术后即刻
阶段小结:住院满月当日抢救记录:抢救后6小时
死亡记录:死亡后24小时死亡讨论:死亡后一周
膘意痒焕瞅厘结自娄恢檄夏硬睬旗有摹懈牢一胯板四臭洒臂涎姻拔休因渭20112011护理病历书写规范20112011护理病历书写规范