护理个案,PIO格式。.doc

Ⅲ、护理病程记录(动态记录)日期时间护理记录(PIO):40患者由门诊拟“左乳肿块,MT可能”步行入院,入院时神清,给予入院宣教,本次入院完善各项检查,限期行乳腺癌根治术。:0010:0710:3010:35P1:恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解,对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感抑郁,沮丧,伤感。I1:(1)、耐心倾听病人诉说,理解病人感受,与病人一起分析其恐惧产生的原因。(2)提供安静,舒适,整洁无不良刺激的环境,鼓励病人家属关心,参与病人护理,并避免在病人面前表露烦躁情绪。(3)向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。(4)与病人谈心,举出相同病例好转的例子,增强病人战胜疾病的信心。P2:知识缺乏:与未接受过专业教育及文化程度有限有关。患者对疾病不了解,缺乏相关疾病饮食,活动,康复知识和术前注意事项。、I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识,让患者对健康有正确认识。(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。:008:0017:20(3)向患者讲解相关康复知识。O1:患者积极配合合理工作,主诉对手术的信心增强,恐惧感有所减退。02:患者能说出相关术前注意事项,饮食,活动与康复知识。2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术,备乳腺癌根治术”,于17:00返回病房,带回引流管3根,深静脉埋管一根,导尿管一根,皮肤完整性良好,T:37℃P:70次/分R:18次/分BP:150/81mmHg。:158:23P3:与手术切口有关:病人主诉术后伤口疼痛难忍,被动体位,表情痛苦,皱眉,心率:110次/分,R:30次/分,BP:140/80mmHg。I3:(1)评估和记录疼痛的性质、部位、程度,持续时间、发作规律、伴随症状。.向患者解释疼痛的原因,介绍减轻疼痛的措施,有助于减轻病人焦虑,恐惧等负性情绪,从而缓解疼痛压力。(2).教会病人做深呼吸,转移注意力等缓解疼痛。(3).尽可能地满足病人对舒适的需要,如帮助变换体位,减少压迫,做好各项清洁卫生护理。:509:309:3510:1510:20(4.)遵医嘱使用镇痛泵。(5.)遵医嘱给予低流量低浓度氧气吸入。O3:患者主诉疼痛减轻,患者自感舒适,心率:90次/分,R:21次/分,BP:120/74mmHg。1小时后患者能进入睡眠且能持续睡眠4小时,睡眠状态良好。P4:自立能力缺陷:与伤口疼痛,多处置管(颈静脉置管、负压引流管,导尿管),活动无耐力有关。患者主诉因手术伤口疼痛,身体多处置管,日、常活动无法独立完成。I4:(1)向患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息,强调正面效果,向病人讲解活动的必要性,取得患者的配合。(2)常巡视患者,了解患者所需并协助完成,将患者常用物品,如口杯,穿呼器等放在易取的地方。(3)妥善固定引流管,并保持足够的长度,以免活动受限。(