护理诊断及相应措施 1.doc

心输出量减少――与心脏负荷加重有关注意休息,治疗及护理相对集中,动作轻柔,以减少心脏负担。体液过多――与心功能不全、循环负荷加重有关减少活动,控制补液量及滴速活动无耐力――与氧的供需失调有关注意休息,在护士协助下给予翻身、拍背。心衰加重的可能――与×××××有关观察生命体征,有无胸闷、气促。观察心肌酶谱、TNT动态变化。保持病室安静、舒适,保证睡眠和休息。遵医嘱用强心利尿剂。感染――与肺部感染遵医嘱合理使用抗生素,稀释痰液,定时翻身拍背,及时清除呼吸道分泌物。护理过程中应严格无菌操作,包括用无菌导管吸痰湿化,严防医源性感染。血糖过高或过低――与糖代谢紊乱有关观察血糖,测血糖(q4h),清理呼吸道低效(清理呼吸道无效)——与长期卧床,痰液粘稠有关严密观察呼吸频率、节律、深度的改变,观察痰液的颜色、性质、量及呼吸音的改变。定时改变体位叩背以利排痰,鼓励病人深呼吸、咳嗽。气体交换障碍――与缺氧、排痰不畅有关严密观察呼吸频率、节律及深度变化清醒病人指导患者有效的咳嗽,保持室内通风、换气、调节湿度、温度。呼吸形态的改变――与使用人工气道机械呼吸有关保持病室内空气清洁,空气消毒每日2次,室温保持22摄氏度左右,相对湿度约在60%。严格无菌操作,加强口腔护理,及时清除气切的分泌物。加强呼吸道湿化,维持液体摄入量,定时给予恰当的静脉输液。营养失调(低于机体需要量)――与禁饮食有关营养餐匀速泵入,监测指血糖变化,防止低血糖休克或高渗性非***性昏迷。语言交流障碍――与气管插管或气切、机械通气有关注意观察病人的面部表情、手势,及时满足病人需求,必要时建立其他的交流方式。舒适的改变――与气切、机械通气、引流管、体位有关经常检查引流管位置,保持位置适当有效。经常调