护理文书书写规范及常见的问题ppt课件.ppt

护理文书书写规范及常见的问题*护理文书规范书写的依据《医疗事故处理条例》第十条:患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。涉及到护理文书书写有关的条例还有《医疗事故处理条例》的八、九、二十八条等。*《病历书写基本规范》:涉及护理文件的基本要求1-10条,门急诊病历有12、15条,住院病历16、23、29、31等条,都是护理文件书写的指南。《卫生厅关于修改医疗机构护理文书书写要求的通知》新疆省护理管理系列丛书《护理文书书写指南》为依据。*护理文书书写的基本要求一、概念是指从病人入院建立护理文书之时起,到整理归档之前的资料。是护理人员对其护理的对象所进行了一系列临床观察、护理活动的真实记录,是护理人员在整个护理活动中形成的文字、符号、图表等资料。*:是护患双方举证的依据、是提供举证责任倒置的依据。各种保险理赔的依据*:客观、真实、准确、及时、完整。客观—护士对客观和主观的判断和把握。是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象,是在病人身上所反映出来的内容。真实—记录客观事实。是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语进行描述,是将观察及整个护理行为进行客观的记录。*准确—观察和描述准确、时间准确。指记录的内容必须在时间,内容及可靠程度上真实无误,尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间。及时—记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏记,以保证记录的时效性,完整—眉栏、页码、各种表格、各种记录、处理过程要完整记录,体现连续性。*,使用24小时时间制。、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使用医学术语、不得用省略语及****惯用语、标点正确、眉栏项目齐全,内容应当尊重客观事实。,应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得多于三处,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字样。;进修护生书写护理记录应由指导老师审阅、修改并复签名。不得以盖章代签名。民族护士可不签父姓。*,未及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救的时间和补记的时间。,修改人员用蓝黑笔修改,注明修改的日期,签全名,并保持原纪录清楚、可辨,关键词不得修改。如:引流液200ml不能修改为40ml*、医嘱单、护理记录单、手术记录单、专科记录单(一)体温单:表格式体温单内容:患者姓名、科室、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、出院日期、手术后天数、分娩天数、死亡时间、转科时间、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、体重、出入液量、过敏药物等。*