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颈椎病规培教学查房.doc
文档介绍:
颈椎病规培教学查房医师办公室:规培带教老师:各位医师,大家下午好,今天我们进行一次教学查房,查房内容是我们推拿科的常见病项痹病,希望大家通过今天的教学查房,能更好的掌握项痹病的诊治。现在让我们去××床进行教学查房。请大家先戴好口罩、帽子,进行手消毒。××床患者床边:规培带教老师:您好,我是××医师,今天我们针对您的病情,进行一次教学查房,希望您能配合,谢谢。下面请××规培医师进行病历汇报。001规培医师:患者潘荣桂,女,61岁,因“反复颈项部酸痛20余年,再发加重10余天。”入院。患者自诉20余年前无明显诱因下出现颈项部酸痛,自行予膏药贴敷及药物涂檫后症状缓解,症状时有反复,10余天前颈项部酸痛复作,转动颈部时出现头晕,恶心欲吐,时有耳鸣,无视物旋转,至外院予药物(具体不详)治疗及膏药贴敷后症状无明显缓解,今为系统针灸治疗,遂至我院门诊就诊,门诊医生拟“项痹病”收治入院。入院症见:颈项部酸痛,转动颈部时出现头晕,恶心欲吐,胸闷,时有耳鸣,偶有双手掌麻木,无头痛,无视物旋转,无饮水呛咳,无肢体乏力,无肢体活动障碍,纳寐可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉弦细。既往曾行甲状腺手术、阑尾炎手术,有输血史,否认高血压、糖尿病病史;否认冠心病病史;否认其它病史;否认肝炎、结核等传染病史及接触史;否认外伤史;预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。入院查体:体温36.6℃脉搏106次/min呼吸20次/min血压119/85mmHg,颈项部肌肉紧张,颈3-颈5棘间及两侧压痛(+),左肩井压痛(++),左肩胛骨内侧压痛(++),右肩井压痛(+),双上肢皮肤感觉无明显减弱;臂丛神经牵拉试验(-),击顶试验(+),右臂丛神经牵拉试验阴性,击顶试验阴性,左颈前屈旋转试验阴性,右颈前屈旋转试验阴性,左椎间孔挤压试验阴性,右椎间孔挤压试验阴性,左手握力V级,右手握力V级;颈椎活动度:前屈:35度,后伸:35度,左屈:45度,右屈:45度,左旋:30度,右旋:30度;生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:(2017-12-28桂林医学院附属医院):C2-C4椎间盘突出;C4-C7椎间盘膨出。诊断:中医诊断:项痹病气血亏虚证西医诊断:椎动脉型颈椎病目前治疗方案:予埋针治疗(双侧曲池、外关、肩井、大椎、颈夹脊)、子午流注开穴法(1/日)以疏通经络,行气活血,予静点丹参注射液疏脉通络,中药治以“益气养血,舒经通络”为法,方选葛根汤加减,拟方如下:葛根30g桂枝18g桑枝18g白芍30g甘草9g鸡血藤15g狗脊18g杜仲12g麻黄5g丹参12g日1剂,水煎400ml,分早晚饭后温服规培带教老师:××医生对病历进行了汇报,内容比较完善,病历书写及时,各项辅助检查单据粘贴比较整齐,诊断准确,下面还有哪位医师有什么补充的没?没有的话,现在请××医师询问患者今日的病情,并进行体格检查,体格检查前请消毒手。002规培医师:查体阿姨,您经过治疗后,现在感觉怎么样,颈椎还痛没、头还昏没。。。。。。。?先查中医(神志清楚,精神可,语言清晰流利,舌….脉…(左30秒,右30秒).睡眠…饮食、二便…)。专科查体:颈肩外观:患者暴露颈部,注意空调开放,迅速查体,(脊柱居中,脊柱外观未见明显畸形,无侧弯)或者(颈椎生理曲度变直,颈椎轻度侧右弯畸形),无肌肉萎缩、痉挛,无颈部肿胀。患者颈椎活动度可(颈椎活动度:前屈 内容来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.