老年人心理需求调查问卷设计.doc

老年人心理需求调查问卷设计小区名__________门牌号_____姓氏_____问卷编号_____调查员________××市××区老年人心理需求调查问卷亲爱的爷爷奶奶:您们好!感谢您能够参加本次调查活动,为此耽误了您的时间深感抱歉!我们是××单位的调查员。本次调查是由××单位调查活动,目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况,以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象。此次调查活动不必填写个人姓名,所有答案不涉及正确、错误之分,请您把您的真实情况和想法告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料,我们将严格按照国家统计法予以保密,所有个人资料均以统计方式出现。感谢您的参与!    衷心谢谢您的支持与合作!××单位2018年1月填写说明(本问卷为填答式问卷,问卷由被调查者负责填写)1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答,以免漏答。2、请在符合自己情况的答案号码上“√”,或者在_____处填上适当的内容。3、若无特别说明,所有选择题均为单选题,请在选定的序号上“√”。4、遇有“不适用”或无法回答的问题,请尽量在该题旁边写明原因。”单位地址:联系电话:关于××市××区老年人心理需求问卷调查1、您的性别是:①男②女2、您的年龄是:__________3、您的居住方式:①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住④夫妇俩与子女同住4、您的文化程度:①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上5、您(以前)的职业是:(多选题)①农民   ②企业职工  ③教职工④医疗系统从业人员   ⑤政府机关人员 ⑥个体户 ⑦军人⑧无业人员⑨其他(请注明)___________6、您现在主要的收入来源是什么(多选题)?①退休金②配偶③子女或孙子女④其他亲属⑤自己劳动或工作⑥当地政府或社团救助⑦社会福利⑧其他(请注明)____________7、您觉得自己的经济状况如何?①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难8、您目前生活自理的能力:①能自理②需要别人适当帮助③完全需要别人照顾9、您觉得您的身体健康状况怎么样?①非常健康②比较健康③一般健康④不大健康⑤很不健康10、如果您生病了怎么办?①只要有病就去医院②大病去医院就医,小病去小诊所③只是在家吃点药④只能听之任之11、您生病时一般谁陪您去看病?(多选题)①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤(老)同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:①非常满意 ②比较满意  ③不满意 ④非常不满意⑤不知道13、您们家庭成员之间的感情如何?①非常和睦,其乐融融 ②比较和睦③一般 ④不太好 ⑤很不好14、您对社区的环境满意吗?①非常满意②比较满意③不大满意④很不满意⑤不关心15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗?您经常去参加活动吗?(多选题,请在右边的空格中“√”)活动场所有没有不知道参加情况从不参加偶尔参加经常参加 社区老年活动室    老年学会、协会     老干部活动中心   运动健身场地   公园   16、您目前参加的文化娱乐活动方式是:(多选题,请在右边的空格中“√”)