心理咨询来访者登记表——初诊接待.docx

心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密!年月日编号:接待教师:.否——怎么来:既往病史家庭:省市/县住址紧急联系:寄住:省市/,,求助者不是独生【请填“排行”】①无咨询②有(时间:地点:经历咨询师姓名:)来个人描述:来访询原问因题家长/陪同者描述:——困惑或难以摆脱的问题当前问题或症状的程度发生时间及起因问□学****困难□人际关系□适应□人格题□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁归□情绪困扰□睡眠□焦虑类□个人发展□其他____________以下为选填(帮助你更有效进行的咨询)个人描述:家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了家现在困惑的你(以前、现在)庭与亲人关系家长/陪同者描述:影亲人陪伴时间响亲人期望亲人沟通/互动对亲人的印象除了家庭关系个人描述:的哪些方面和成长经历影响其到了现在困惑他的你(驻地、学校、同伴;以前、现在)环与他人关系家长/陪同者描述:境他人陪伴时间影他人期待他人沟通/互响动对朋友的印象周围住地个人描述:近三个月是否近期发生了对你有重大意义的事件影家长/陪同者描述:积极响消极个人描述:咨你期待从咨询询中得到什么样目的帮助家长/陪同者描述:的个人描述:咨以前有没有做询历过咨询,得到什么结果家长/陪同者描述:史个人描述:心以前有没有做理过心理测试,得测家长/陪同者描述:到什么结果试咨询师对咨询过程的要点记录本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”(以下简称甲方)与求助者(以下简称乙方)本着平等真诚互惠互利原则,就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商,达成如下协议:一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约,甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。三、咨询时,乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料;由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。四、甲方有责任为乙方的来访资料保密;如甲方用乙方来访资料做其他用途(非对乙方心理咨询用),须征得乙方的同意,未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。五、心理咨询服务开始后,乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行,其造成的后果由乙方负责;如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良,其造成的后果由甲方负责。六、双方中的任何一方在提前退出咨询时,须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。七、