肺浸润影的诊断与鉴别诊断.doc

肺浸润影(阴影)的诊断及鉴别诊断发表者:辛建保2843人已访问肺浸润影的诊断及鉴别诊断华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科辛建保肺浸润影可见于感染性疾病,也见于非感染性疾病。如果没有任何临床资料、或没有经过详细的病史询问和体格检查,对一个发热伴肺部浸润影的病人请不要做任何结论。如对于一个右下肺炎性浸润影伴随发热的病人,临床上往往诊断为右下肺炎,多考虑为细菌感染,如果忽视了该病人有呼吸道感染病人的接触史,具有聚集性病例的征象,则有可能因未采取适当的措施而导致该病的流行和传播。一、肺浸润影的常见原因肺组织内浸入了异常细胞或出现了正常情况下不应出现的组织、细胞或其他物质或原有的某些物质的堆积过多均可称之为肺浸润。在影像学上常常表现为肺部阴影。一般而言,肺浸润影往往是病理性的,提示肺组织出现了异常。引起肺浸润影的原因众多,大致可分为感染性和非感染性原因两大类(表1)。表1肺部浸润影的常见原因感染性因素细菌(Pseudomonasaerugenosa,usaureus)真菌(Aspergillus,Mucormycosis,Candida)病毒(CMV,VZV,HSV,RSV,parainfluenza,influenza)分支杆菌(Mycobacteriumtuberculosisandnontuberculousmycobacteria)其他(如PCP)非感染性因素肺部原有疾病进展尘肺结缔组织疾病的肺部改变肺血管炎嗜酸性细胞肺炎脂质性肺炎弥漫性肺损伤放射肺损伤药物性肺病肺泡微石病弥漫性肺泡出血(DAH)隐源性机化性肺炎(COP)肿瘤(支气管肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、血源性转移癌)肺泡蛋白沉积症输血相关性肺损伤其他(如肺水肿、、)二、诊断肺浸润影应注意的若干问题㈠病史询问和体格检查是获得准确诊断的重要线索肺部浸润性阴影基本上涵盖了炎症、肿瘤、免疫等肺部各方面的疾病,且异病同像,同病异像的影像学特征在肺部浸润影上的表现尤为突出,如果离开了细致可靠的临床资料,单纯从影像学到影像学分析是难以获得对肺部浸润影准确判断的。1、病史询问⑴流行病学史认真询问流行病学史往往可获得某些疾病诊断的重要线索。如接触高致病性禽流感A(H5N1)感染的病/死禽或暴露A(H5N1)污染环境后发生的肺部感染,则是考虑人禽流感的重要依据;在甲型H1N1流感流行期间罹患的肺浸润影应注意是否与甲型H1N1流感有关,生食蟹或蝲蛄史,尤其是肺吸虫病的流行地区,是考虑有无肺吸虫病的重要线索。⑵职业史依据短期内接触大量化学物的职业史,具有急性呼吸道损害的临床表现,结合血气分析和其他检查所见,参考现场职业卫生调查资料,综合分析,在排除其他疾病的基础上则可考虑职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病的诊断。由于该病往往具有群发的特征,且具有明确的职业史,诊断一般不难。尤其是接触水溶性大的刺激性气体(如氨、***、***化氢、二氧化硫、三氧化硫等),其无潜伏期,一旦接触该类气体后即会出现刺激性症状,如流泪、畏光、结膜充血、流涕、喷嚏、咽痛、呛咳等。突然吸入高浓度气体时,可引起喉痉挛、水肿,气管和支气管炎,甚至肺炎、肺水肿而危机生命。但在接触水溶性小的气体(如氮氧化物、光气等),因接触该类气体后有潜伏期,吸人后早期无症状或症状很轻,并不引起当事人的注意,尤其是单发者,若不详细询问病史,容易误诊。根据可靠的生产性粉尘接触史,依据高千伏X射线后前位胸片表现,参考现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料及临床表现和实验室检查,排除其他肺部类似疾病后方可作出尘肺病的诊断。值得注意的是职业病的诊断具有相当强的法规要求,必须是由经过相关卫生行政部门批准的职业病诊断机构方有职业病诊断的权限。不要因未仔细询问粉尘作业史而将尘肺误诊为肿瘤性疾病盲目进行手术。⑶既往史输血史或有多个***者应注意检查HIV,排除是否为肺孢子菌肺炎(PCP);有静脉吸毒史或药物滥用史者多应考虑阳性球菌(尤其是MRS)A感染;接触鸟类者应考虑是否有鹦鹉热衣原体或新型隐球菌感染;用药史是考虑有无药物性肺损伤的客观依据,某些药物(如***碘***、博莱霉素、硫唑嘌呤、丝裂霉素、苯丁酸氮介、白消安、吉西他滨等)可引起肺损伤;放射线接触史或治疗史是放射性肺损伤的直接原因;长期应用肾上腺糖皮质激素者,常易发生肺部真菌、阳性球菌(MRS、)铜绿假单胞菌、卡氏肺孢子菌或混合感染。系统性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎-皮肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织疾病、结节病及肺血管炎(韦格氏肉芽肿、Churg-Strauss综合征)往往也会累及肺组织,应引起临床工作者的关注。即使以往无明确的系统疾病病史,但在肺浸润影的基础上同时出现肾或皮肤等脏器的损伤时即应注意排除是否有系统性疾病或肺浸润影即为系统性疾病的肺部表现。⑷宿