遵义市医师定期考核相关表格.docx

1序号医疗机构名称等级床位数医师数地址电    话附件 2:设置 100 张以上床位医疗机构登记表填报单位(盖章):                        填报人:                            年    月    日注:此表以市、县级卫生局为单位填报。2序号预防、保健机构名称医师数地      址联系电话附件 3:50 名医师以上预防、保健、采供血机构登记表填报单位(盖章):                填报人:              年    月    日注:此表以市、县级卫生局为单位填报。3委托的卫生局受委托的考核机构名称联系电话考核范围(被考核机构名称)拟考核医师人数附件 4:市、县级卫生局委托医师考核机构登记表填报单位(盖章):                填报人:              年    月    日注:此表以市、县级卫生局为单位填报。4附件 5:医师定期考核委托书医院:一、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施细则》的要求,决定委托你院对在我局进行执行注册管理执行(助理)医师的医师定期考核工作。二、具体承担 、 、 类别执业(助理)医师二年为周期的定期考核工作。三、在所列医疗机构名单中注册为 、 、 类别的执业(助理)医师,由你院进行考核(医疗机构名单附后)。四、请按卫生部《医师定期考核管理办法》和《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施细则》要求,认真做好医师定期考核工作。五、联系人: 联系电话:卫生局(盖章)年 月 日5序号医疗机构名称序号医疗机构名称附表:卫生行政部门委托指定医师考核机构对其执业医师开展定期考核工作的医疗机构清单委托单位(盖章):                卫生局。6附件 6:医师定期考核通知书(存根联):根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施细则》规定,将对你机构中执业注册的执业(助理)医师进行二年为周期的定期考核。请你机构在接通知后,按《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施细则》的要求,将你机构中注册的执业(助理)医师的相关资料报我局指定的考核机构进行考核。临床类别执业(助理)医师资料报送遵义医院、口腔类别的报送遵义医学院附属口腔医院、中医类别的报送遵义市中医院。特此通知。领取人签字: 卫生局(盖章)领取人联系电话: 2009 年 月 日医师定期考核通知书(通知联):根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施细则》规定,将对你机构中执业注册的执业(助理)医师进行二年为周期的定期考核。请你机构在接通知后,按《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施细则》的要求,将你机构中注册的执业(助理)医师的相关资料报我局指定的考核机构进行考核。临床类别执业(助理)医师资料报送遵义医院、口腔类别的报送遵义医学院附属口腔医院、中医类别的报送遵义市中医院。特此通知。联系电话: 卫生局(盖章)2009 年 月 日7姓名性别执业时限职称行为记录性质考核程序附件 7:医师定期考核执行程序情况申报表医师执业注册所在医疗机构名称(盖章):联系人:                    联系电话:“ “注:1、行为记录”栏内填“良好”、无不良”和“不良”三种;“2、性质”栏内填“返聘”和“在职”二种;“3、考核程序”栏内填“简易程序”和“一般程序”二种;4、表中填写“简易程序”的人员需有《医师定期考核执行简易程序申请表》。8申请人性别填报时间执业时间专业科室医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告附件 8:医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:9