左主干病变PCI治疗的策略和操作技术.doc

左主干病变PCI治疗的策略和操作技术[CIT2010]左主干病变PCI治疗的策略和操作技术——杨跃进杨伟宪杨跃进 杨伟宪 中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病诊疗中心随着导管介入技术的快速发展和进步,无保护左主干病变的PCI治疗已不再是禁忌,并且逐渐增多。特别是SYNTAX的研究结果显示PCI治疗中低危左主干病变的患者(Syntax评分<33)与CABG疗效相当,仅高危患者(Syntax评分>33)再血运重建率较CABG增加;且PCI患者脑卒中发生率还显著低于CABG。基于此,2009年6月的美国左主干和分叉病变峰会上,MartinLeon教授等建议,无保护左主干病变的择期PCI治疗适应症应当从IIb提高为IIa类。尽管如此,由于左主干介入治疗的高风险性,其治疗策略、介入技术更为重要。(PTCA)时代一直是禁忌症,因急性闭塞的死亡风险很高。直到裸金属支架(BMS)问世克服了PTCA急性闭塞的致死风险和支架内急性/亚急性血栓的本身风险,才开始用于LM的治疗。研究表明,虽然BMS可降低左主干病变患者的手术和院内死亡率,但冠脉再狭窄率高,预后并不理想。在“无保护左主干介入治疗多中心评估研究”中,279例无保护左主干病变患者PCI后(其中69%使用BMS,31%PTCA)一年死亡率在高危组40%,%,其中34%的患者需要再次血管重建,5年存活率低于CABG85%平均水平;比较分叉与开口体部病变靶病变血运重建(TLR)分别为26%对8%,死亡率31%对14%。%,%,最主要的死亡相关因素是LVEF<40%,左主干分叉病变和未能完全血运重建。目前,PCI已进入药物洗脱支架(DES)时代。临床研究证明左主干植入DES较BMS显著降低6到12个月的主要心血管事件(MACE)和靶血管的再狭窄率。其中Park2005年单中心的报告的雷帕霉素药物支架(SES)与BMS治疗无保护左主干病变对比研究结果最好,SES组晚期管腔丢失、6个月再狭窄率显著低于BMS,12月无死亡、心梗和靶血管重建率为98%,%。最近的SYNTAX研究,对比PCI(紫杉醇药物洗脱支架,PES)和CABG术治疗左主干病变亚组的1年随访结果,对于评分低(0~22)和中等(23~32)的左主干病变,PCI与CABG无显著性差异,而高积分组(≥33)的PCI组不良事件发生率明显高于CABG。才真正在循证医学角度奠定了DES治疗无保护左主干的基础。:;,核心问题是确保患者安全。1. PCI或CABG选择传统上,由于西方发达国家的CABG外科手术在PCI治疗方法问世前就已成熟,所以冠心病治疗和冠心病介入治疗指南中LM的治疗一直是首选CABG,PCI则列为禁忌。即使进入BMS时代取得偱证医学证据支持无保护左主干BMS植入有效和安全性后,指南仍推荐CABG首选,PCI仅为Ⅱb级适应症。我国指南因无更多偱证医学结果也都****用西方指南对LM病变患者治疗的推荐。然而,中国国情明显有别于西方:CABG起步晚、发展普及慢,技术水平在全国极不平衡;而PCI相对起步早、普及快,特别是近10年DES问世和PCI技术的完善和成熟,技术水平在全国相对较为均衡。因此,就LM病变患者而言,无论是首选CABG还是行PCI,均必须以技术成熟为前提,以患者的安全为首要考虑因素,两种选择应首选更安全的方法治疗。2. LM病变PCI的策略LM病变PCI策略的核心是单支架技术,或是双支架技术。一般来说,对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。开环支架较闭环支架更适合应用于左主干口部病变,因为其更容易在口部形成放射状,最贴近其“喇叭口”形状。左主干病变支架大小的选择原则是“支架选大不选小”,至于长度不宜太短,支架太短一不易定位,二容易脱落。左主干分叉病变应依据具体情况,选择采用单支架(crossover),或双支架技术如crush、culotte、T型、V型或kissing支架治疗。目前使用6F的Lancher导管桡动脉介入治疗可采用分步crush(stepcrush),甚至分步Kissing(stepKissing)技术完成双支架植入。    细节决定成败。LM的PCI高危、复杂和多变,要求必需是由丰富经验的介入术者操作,有保驾措施如IABP支持,事先制定好周密的操作方案,应准备好急救设备和药物以及时抢救,应常规使用IVUS评价支架效果。U监护和治疗,出院后应告知患者遵嘱服药,密切随访,一有症状立即急诊复查。核心依然是确保患者术中和术