严重精神障碍特困家庭调查表家庭编号.doc

严重精神障碍特困家庭调查表家庭编号.DOC调查日期:2015年03月_H调查机构: 湖南省新宁县清江桥乡卫生院 调查员及联系方式:夏莲珍********** 家庭成员姓名血缘关系性别民族出生日期(公历)婚姻状况(1二未婚;2二已婚;3=丧偶;4二离婚;5二其他)心理或精神健康问题(含智力问题)躯体健康问题(如神经、内分泌、心血管、血液、肝、肾及呼吸系统疾病等)信息系统患者编号疾病诊断及分型初次发病时间(年月日)目前病情(1二不稳定;2二基本稳定;3二稳定)服药依从性(1二规律;2二间断;3二不服药)危险性评估(0-5级)关锁情况(1=无关锁;2二关锁;3二关锁已解除)徐凤英母亲女汉1943-12-182精神分裂症2009-08-053301无43052820421801010陈湘来儿子男汉1974-08-061双向情感障碍1998-10-203301无43052820421800324居住地址:湖南省新宁县清江桥乡清泉村5组 监护人及联系电话:黄远国********** 精神疾病家族史(如本家庭成员的两系三代亲属中还有其他成员存在心理或精神健康问题(含智力问题),请记录英与本家庭成员的血缘关系和疾病诊断人家庭成员姓名目前职业(请具体描述)劳动收入(元/年)低保金额(元/年)医保类型(1二城镇职丁;2二城镇居民;3二新农介;4二其他,请注明)残疾证(有/无)纳入管理的时间(年月日)总医疗费用(元/年)需自付的医疗费用(元/年)接受医疗救助情况备注项目/政策来源额度(元/年)徐凤英粮农0720302011-12-130000陈湘来粮农00302011-12-130000家庭年总支出(元/年)家庭经济状况(请选择)□1 1二贫困,当地贫困线标准以下;缶非贫困监护/照料难度评估(请在0至10分小选择)□8 0—-1—-2—-3-一4—-5---6一-7-一8—-9---10无困难 一般困难 十分困难监护/照料患者的具体困难老伴年事已高,无经济收入来源,无法照料患病的妻子和儿子。对服务的需求和建议请求有关部门给了救助。调查日期:2015年03月_H调查机构: 湖南省新宁县清江桥乡卫生院 调查员及联系方式:夏莲珍********** 家庭成员姓名血缘关系性别民族出生日期(公历)婚姻状况(1二未婚;2二已婚;3=丧偶;4二离婚;5二其他)心理或精神健康问题(含智力问题)躯体健康问题(如神经、内分泌、心血管、血液、肝、肾及呼吸系统疾病等)信息系统患者编号疾病诊断及分型初次发病时间(年月日)目前病情(1二不稳定;2二基本稳定;3二稳定)服药依从性(1二规律;2二间断;3二不服药)危险性评估(0-5级)关锁情况(1=无关锁;2二关锁;3二关锁已解除)李春珍母亲女汉1964-02-172精神分裂症2014-06-053101无43052820420201227林海英女儿女汉1985-06-0