急性肺损伤.doc

急性肺损伤第八章急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征目的要求一、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念和诊断标准二、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征发病机制的研究进展三、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征的病理学和病理生理学四、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征临床表现、诊断和鉴别诊断五、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征治疗进展(病因、呼吸支持治疗)六、预后和病死危险因素一、掌握急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念和诊断标准急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。多种危险因素可诱发ALI/ARDS,主要包括,①直接肺损伤因素:严重肺部感染,胃内容物吸入,肺挫伤,吸入有毒气体,淹溺、氧中毒等;②间接肺损伤因素:严重感染,严重的非胸部创伤,急性重症胰腺炎,大量输血,体外循环,弥漫性血管内凝血等。一般认为,ALI/ARDS具有以下临床特征:①急性起病,在直接或间接肺损伤后12~48h内发病;②常规吸氧后低氧血症难以纠正;③肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿音,或呼吸音减低;④早期病变以问质性为主,胸部x线片常无明显改变。病情进展后,可出现肺内实变,表现为双肺野普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在斑片状密度增高阴影,即弥漫性肺浸润影;⑤无心功能不全证据。目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准:①急性起病;②氧合指数(PaO/FiO)≤200mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平];③正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影;④肺动脉嵌顿压≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。如PaO/FiO≤300mmHg且满足上述其它标准,则诊断为ALI。二、了解急性肺损伤和急性呼吸窘迫征发病机制的研究进展目前研究发现肺损伤发病的机制较为复杂,一般认为通过直接与间接两条途径损伤肺组织。肺细胞的直接损伤作用如肺挫伤、误吸、溺水、毒物吸入、弥漫性肺部感染等,细菌、病毒、***、低氧等因素可直接损伤肺毛细血管及肺组织,其机制可能与细胞内钙的增加和结合钙降低有关。正常情况下,细胞内Ca2+浓度维持在一定范围,在内***和其他致伤因素作用下,细胞兴奋,Ca2+浓度升高,致细胞损伤或死亡,并为后续的间接损伤创造条件。急性全身炎症反应的间接结果,如脓毒血症、急性胰腺炎、肺部以外的严重损伤、休克等,机体内致炎与抗炎因素可能失去原有的平衡,当致炎作用大于抗炎作用时,会表现出炎性损害。近年来强调炎症反应在ALI/ARDS中的重要作用,炎症反应涉及细胞和体液两大因素,前者主要包括多核白细胞(PMN)、单核2巨噬细胞、血管内皮细胞等,后者主要包括细胞因子、脂类介质、氧自由基、蛋白酶、补体、凝血和纤溶系统。(一)单核巨噬细胞(AM)诱导炎症反应在***因子的作用下,AM可分泌100余种细胞因子或炎症递质,其中TNFα,白介素1(IL1),白介素8(IL8)等最为重要。此外AM还可激活血管内皮细胞(EC)产生IL1,IL8和PAF,并可释放氧自由基、蛋白酶和各种细胞因子,上述因子均为粒细胞的趋化因子,直接或间接参与肺损伤。IL8通过对粒细胞强烈地趋化作用,使粒细胞脱颗粒,产生氧自由基、蛋白酶等递质;增加粒细胞对内皮细胞层的穿透力;通过直接或间接的途径促使粒细胞进入组织间隙和炎症区域。IL1能促进超氧阴离子的产生,而且可激活中性粒细胞,使其细胞表面表达蛋白分化抗原CD11、CD12水平增高,同时刺激肺毛细血管内皮细胞增加其表面细胞间黏附分子1(TCAM1),导致白细胞、内皮细胞间相互作用,促进PMN的聚集、黏附,释放溶酶体酶、弹性蛋白酶和大量活性氧、超氧离子,从而对血管内皮细胞和肺泡上皮细胞产生损害作用。(二)中性粒细胞激活中性粒细胞(PMN)激活是引起肺部内皮细胞受损的主要原因。正常情况下肺间质内PMN数量相当少,在各种原因引起的ALI早期,肺细胞能产生多种直接趋化PMN物质,如血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子α(TNFα),补体C5a等,上述趋化物质可激活PMN,使大量PMN迁移并“扣押”在肺循环中,粘附在肺毛细血管表面并释放一系列损伤内皮细胞的有害物质,如PMN弹性蛋白酶和胶原酶、毒性氧产物(氧自由基)、PAF等。PMN除直接粘附、损伤内皮细胞外,尚可直接进入肺泡腔,引起上皮损伤和肺泡炎。内皮和上皮损伤后通透性增加,使富含蛋白的液体漏入间质和肺泡腔。除PMN外,单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞也起到一定的破坏作用。(三)TNFα在ALI发病中的作用TNF