山东省申请教师资格人员体格检查表.doc

:..山东省申请教师资格人员体格检查表编号一寸照片姓名既往病史肝炎主检医师意见:签名:结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名:其他眼科裸眼视力右:矫正视力右:矫正度数检查者医师意见:签名:左:左:矫正度数色觉检查彩***案及彩色数码检查:色觉检查图名称:单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)红()黄()绿()蓝()紫()检查者眼病内科血压/kpa检查者医师意见:签名:发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见:签名:皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳米右耳米检查者医师意见:签名:嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见:签名:牙齿(齿缺失——————+——————)其它胸透胸部***医师意见:签名:若胸透异常,则进行胸片检查检查结果:医师意见:签名:肝功肝脏功能医师意见:签名:若转氨酶异常,需进一步明确诊断检查结果:医师意见:签名:生殖科(仅限申请幼儿园教师资格认定人员)淋球菌主检医师意见:签名:梅毒螺旋体妇科滴虫******假丝酵母菌体检结论主检医师签名:年月日(医院盖章)说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,、不合格两种结论,并简要说明原因。思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学(高等教育学)、教育心理学(高等教育心理学)课程情况普通话水平教育教学能力测试结果面试组长(签名)试讲组长(签名)教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年月日教师资格认定机构意见公章年月日教师资格证书号码备注4教师资格认定申请表姓名工作单位户籍所在地申请资格种类填表日期中华人民共和国教育部监制1填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填写。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或