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《餐饮服务许可申请书》电子版新.doc

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餐饮服务许可申请书申请人:申请日期:2015-01-07国家食品药品监督管理局制申请人地址经济性质个体固定资产(万元)万电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数人应体检人数人就餐座位数座加工经营场所面积平方米申请许可项目:类型: 备注: 序号名称数量位置备注1冰柜1台厨房2冰箱1台大厅3消毒柜1台大厅食品安全设施:保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人(签名):法定代表人(负责人或业主)(签字):2015年月日从业人员花名册填报单位:序号姓名性别年龄(岁)岗位健康状况备注1厨师健康2健康3健康4健康5678910111213141516171718说明:“岗位”一栏需写明在岗情况,如企业负责人,专(兼)职食品安全人员,厨师(长)或服务员等;“备注”一栏写明本单位需要说明的其他情况。

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