建筑施工企业安全生产许可证申请表(同名4000).doc

附件二申请编号:受理编号:申请时间:受理时间:建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称:填报日期: 年月日申请类别:首次申请[]延期申请[]湖南省建设厅制填表说明一、本表用于建筑施工企业申请安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印,字迹要工整,不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关(含受委托机关)填写,本表第一至第九部分由企业填写。企业应如实逐项填写,不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第十三项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册;企业在申请时,需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在省建筑信息网站(用A4型纸打印。一、企业法定代表人声明本人(法定代表人)(身份证号码)郑重声明,本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的,无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为,本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表:(签名)(企业公章)年月日二、企业基本情况企业名称注册地址(邮编)营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话企业网址电子邮箱资质类别及等级(已办理资质的填写)主项资质增项资质资质证书编号企业法定代表人职务职称企业经理职务职称企业分管安全副经理职务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称安全生产管理机构实有人数近三年伤亡事故情况新设立的建筑施工企业及近三年没有发生事故的企业请在此栏填写“无”年共发生事故起;死亡人;重伤人其中发生四级事故起;三级以上事故起年共发生事故起;死亡人;重伤人其中发生四级事故起;三级以上事故起年共发生事故起;死亡人;重伤人其中发生四级事故起;三级以上事故起三、企业安全生产业绩企业近三年安全生产获奖情况年份奖项工程项目名称企业近三年安全生产受处罚情况年份罚项工程项目名称注:新设立的建筑施工企业不填此表企业法定代表人简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业固定电话移动电话工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号企业经理简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业固定电话移动电话工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号四、企业法定代表人和主要负责人简历注:法定代表人和经理为同一人的只填本表上半部分。五、企业分管安全副经理和安全生产管理机构负责人简历企业分管安全副经理简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业从事安全管理资历年固定电话移动电话工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号企业安全管理机构负责人简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业从事安全管理资历年固定电话移动电话工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号六、企业安全生产管理机构人员名单序号姓名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号七、施工现场专职安全生产管理人员名单序号姓名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号注:不含企业安全管理机构专职人员八、项目负责人(经理)名单