建筑施工企业安全生产许可证申请表.doc

建筑施工企业安全生产许可证申请表申请编号:受理编号:申请时间:受理时间:企业名称:四川品新劳务有限公司填报日期:2011年11月8日申请类别:新办申请[]延期申请[]填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用计算机通过网络申报打印,应使用黑色钢笔或签字笔签名,字迹要工整,不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏,请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写,不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册;企业在申请时,需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。企业法定代表人申明本人(法定代表人)(身份证号码)郑重声明,本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的,无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为,本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表:(签名)(企业公章)年月日一、企业基本情况企业名称四川品新劳务有限公司注册地址(邮编)成都市武侯区簇桥中街41号附52号()营业执照注册号1830组织机构代码-3安全生产许可证(新办企业不填)原取证时间:经济类型有限责任公司设立时间2010年07月16日联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数0安全生产许可证数量(新办企业不填)安全业绩评价手册编号资质类别及等级主项资质抹灰作业劳务分包不分等级2011-03-01增项资质钢筋作业劳务分包贰级2011-03-01砌筑作业劳务分包贰级2011-03-01混凝土作业劳务分包不分等级2011-03-01水暖电安装作业劳务分包不分等级2011-03-01焊接作业劳务分包贰级2011-03-01模板作业劳务分包贰级2011-03-01木工作业劳务分包贰级2011-03-01脚手架作业劳务分包贰级2011-03-01资质证书编号C00-0609资质证书取证时间2011年03月01日二、企业主要负责人简况法定代表人姓名胡永强性别男最高学历职务执行董事、总经理职称助理工程师专业建筑固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位四川省质监站发证时间2011-08-22证书编号川建安A(2011)证书有效期2014-07-22经理姓名胡永强性别男最高学历职务执行董事、总经理职称助理工程师专业建筑固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位四川省质监站发证时间2011-08-22证书编号川建安A(2011)证书有效期2014-07-22分管安全生产副经理姓名范超英性别男最高学历职务技术负责任职称专业建筑固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位四川省质监站发证时间2011-08-22证书编号川建安A(2011)证书有效期2014-07-22三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名杨加华性别男最高学历职务安全负责任职称专业建筑固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位四川省质监站发证时间2011-