申请筹建益阳市赫山区博医堂大药房申报资料.docx

申请筹建 大药房《药品经营许可证》申报资料二 O 一四年七月目 录1、关于申请筹建….大药房的报告2、益阳市工商行政管理局赫山分局字号名称预先核准通知书3、《新开办药品经营企业申请审批表》4、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历、从业人员花名册及学历证明、身份证复印件5、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无违反《药品管理法》第 76 条、83 条情形的情况说明6、药学技术人员资格证书、聘用合同书7、设置…..大药房的基本情况8、企业经营设施设备情况表9、拟经营药品范围10、自我保证声明书申请筹建…………………大药房的报 告益阳市食品药品监督管理局:益阳市赫山区车站常住人口达万余人,以及汽车站的众多乘客,为方便这些人群的求医购药,及满足这部份人群基本的保健需求。我们拟在..开设一家药店,现将开办药店的基本情况报告如下:一、拟办药店名称:二、开办药店地址:三、经营场地面积:90 平方米四、法定代表人: 身份证号:五、经济性质:有限责任公司六、经营方式:有限责任公司七、拟经营范围:处方药、非处方药、中药饮片、中成药、化学制剂、抗生素制剂、生化物品、生物制品。特此报告申请人:………………大药房年 月 日拟办企业名称拟开办什业类别零售企业□                   零售连锁企业门店□拟注册地址拟仓库地址法定代表人学历大专专业中药职称是否具备执业药师资格否企业负责人学历中专专业药学职称是否具备执业药师资格是质量负责人(质量管理员)学历中专专业中药学职称是否具备执业药师资格是联系人电话邮编拟办企业经济性质拟办企业经营方式拟注册资金拟经营范围处方药□        非处方药□      中药材□      中药饮片□      中成药□    化学药制剂□        抗生素制剂□        生化药品□      生物制品□拟建(租赁)仓储情况总使用面积2(m )组建形式自建(购)□        租赁□药品营业用房使2用面积(m )组建形式自建(购)□        租赁□仓库使用面积2(m )2                                                     2                                              2常温库:(    m ) 阴凉席:(    m ) 冷库:(    m )拟购设施设备情史计算机系统计自机网络仓库设施设备:地垫□    空调□ 冷藏药品储存设备□ 温湿度监测设备□中药柜□    中药调配设备□ 拆零药品调配工具□ 防鼠等设施□仓库设施设备:地垫□ 空调□ 冷藏药品储存设备□ 温湿度监测设备□中药饮片库□ 避光设施□ 阴凉储存设备□ 通风设施□ 防潮设施□    防虫设施□ 防鼠设施□ 验收场所□ 购进退出场所□ 不合格药品存放场所□连锁门店远程审方设备:计算机□ 处方扫描□ 拍照设备□ 视频设备□远程审议管理软件□ 联网网络□    能与药监部门联网□新开办药品零售企业申请审批表审查意见:签 名: 年 月 日审核意见:签 名: 年 月 日法制监督意见:签 名: 年 月 日审批意见:签 名: 年 月 日编号姓    名性别身份证号码文化程度从业部门或岗位职称与资格主下名称及编号岗位工作年限备    注1女法人代表从业药师10 年2男中专企业代表执业药师8 年3女中专质量负责人从业药师7 年4男大专营业人员执业助理医师8 年5女中专营业人员执业护士5 年药品零售企业关键岗位人员情况表拟任职务法定代表人 □ 企业负责人 □ 质量负责人 □ 质量管理员□ 审方员□姓    名性别女出生年月1974 年 10 月身份证号码联系电话学    历中专执业资格从业药师职    称主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位上岗承诺证明本人郑重承诺:按法规政策要求和企业规定,在职在岗,正确履行职责,不在其他单位兼职。谨此确认,以上所填内容不含虚假成份,如有不实,愿承担法律责任。本人签字:年      月      日药品零售企业关键岗位相关人员情况表注:拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。拟任职务法定代表人 □ 企业负责人 □ 质量负责人 □ 质量管理员□ 审方员□姓    名性别男出生年月1981 年 6 月身份证号码联系电话学    历中专执业资格执业药师职    称主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位2006 年元月—2013 年 12 月老百姓大药房2014 年至今待业上岗承诺证明本人郑重承诺:按法规政策要求和企业规定,在职在岗,正确履行职责,不在其他单位兼职。谨此确认,以上所填内容不含虚假成份,如有不实,愿承担法律责任。本人签字:年      月      日药品零售企业关键岗位相